Tratamiento de deficiencias de tejido blando sobre implantes (aspecto funcional)

El mantenimiento de la salud de los tejidos alrededor de los implantes es fundamental para su éxito a largo plazo. Entre los diferentes procedimientos y tiempos preferidos a lo largo de los años, el injerto autógeno de tejidos blandos se ha considerado como el gold standard para el aumento de tejido blando periimplantario, ya que mejora la situación clínica de los implantes, favoreciendo su mantenimiento en salud por parte de los pacientes. El propósito de este artículo es ilustrar dos procedimientos diferentes para aumentar la banda de mucosa queratinizada sobre implantes y discutir las ventajas e inconvenientes de las técnicas utilizadas.

Autores: Dres. Antonio Liñares, Paula Andrea Ruiz, Ana Castellano, Carlota Blanco y Lucía Maceiras.

Introducción 

El mantenimiento de la salud de los tejidos alrededor de los implantes es fundamental para su éxito a largo plazo (Berglundh y cols. 1991; Hermann y cols. 2000). 

La ausencia de un ligamento periodontal y el tipo de unión del tejido conectivo alrededor de los implantes pueden hacer que los tejidos periimplantarios sean más susceptibles al desarrollo de una respuesta inflamatoria cuando se produce la acumulación de placa dental y la invasión microbiana. Esto puede dar lugar a una pérdida del hueso marginal periimplantario progresiva que es preludio del desarrollo de la periimplantitis. Por lo tanto, minimizar o prevenir dicha situación clínica es de suma importancia antes o durante la colocación del implante. 

En los últimos años, se ha estudiado si la presencia de una barrera mucosa proporcionada por mucosa queratinizada (KM) es un requisito para garantizar el mantenimiento a largo plazo de los tejidos periimplantarios (Warrer y cols.1995). Para ello se han llevado a cabo estudios donde se evalúa si un injerto para aumento de esta banda de mucosa queratinizada es beneficioso. Se ha observado que la presencia de una altura de mucosa queratinizada de al menos 1-2 mm puede ser positiva para disminuir la acumulación de placa, la inflamación del tejido, la recesión de la mucosa y la pérdida de inserción clínica (Lin y cols. 2013). Por otra parte, se ha visto que un aumento de la anchura de este tejido influye en el mantenimiento de hueso marginal periimplantario (Thoma y cols. 2018). Además, desde un punto de vista estético, varios estudios in vitro y clínicos demostraron un valor crítico umbral de 2 mm para conseguir menos decoloración de los tejidos blandos (Thoma y cols. 2016; Ioannidis y cols. 2017), así como resultados estéticos superiores en comparación con los sitios de implantes sin injertos (Cornelini y cols. 2008). 

Por lo tanto, una banda de KM es necesaria no solo para mejorar el aspecto estético sino también para facilitar el rendimiento de la higiene oral y conseguir una mejor estabilidad de los tejidos a largo plazo (Chung y cols. 2006; Thoma y cols. 2014a, 2014b). 

Se han recomendado varios procedimientos quirúrgicos destinados a preservar y/o reconstruir la KM alrededor de los implantes para facilitar los procedimientos de restauración, para mejorar la estética y el control de la placa. En una revisión reciente, se ha demostrado que un injerto de tejido blando adicional en sitios con KM basal < 2 mm produce un aumento significativo de la cantidad de encía queratinizada. Por el contrario, podría no ser necesaria en sitios de ≥ 2 mm debido al aumento limitado de KM (Lin y cols. 2018). Entre los diferentes procedimientos y tiempos preferidos a lo largo de los años, el injerto autógeno de tejidos blandos se ha considerado como el gold standard para el aumento de tejido blando periimplantario. 

El propósito de este artículo es ilustrar dos procedimientos diferentes para aumentar la banda de mucosa queratinizada sobre implantes y discutir las ventajas e inconvenientes de las técnicas utilizadas. 

Caso clínico 1 

1. Problema de la paciente 

Una mujer de 50 años acude a nuestra consulta en 2011 con molestias al cepillado e inflamación recurrente en el 5.º sextante. La paciente, sistemáticamente sana y no fumadora, se sometió a cirugía de implantes en 2006 en ese mismo sextante. 

2. Diagnóstico 

En la exploración clínica se observó un periodonto fino, inflamación generalizada con profundidades de sondaje (PS) aumentadas. En la zona de los implantes, motivo por el cual acude la paciente a nuestra clínica, se observa inflamación, PS de 7 mm y deficiencia de encía queratinizada, con gran acúmulo de placa. 

Radiográficamente se observa pérdida de inserción avanzada en el diente 4.2, así como pérdida ósea hasta la primera espira en distal del implante en posición 4.1. 

El diagnóstico fue de periodontitis estadio II grado B (Papapanou y cols. 2018) y periimplantitis en el implante 4.1 (Schwarz y cols. 2018) (Figura 1).

3. Objetivo del tratamiento 

Conseguir salud periodontal y periimplantaria mediante la reducción del sangrado al sondaje, reducción de la profundidad de sondaje y que la paciente pueda mantener un buen control de placa a largo plazo. 

4. Factores modificadores 

La presencia de un vestíbulo poco profundo se ha asociado con una mayor recesión gingival, mayor pérdida ósea y menor anchura de mucosa queratinizada (Halperin- Sternfeld y cols. 2016). El aumento de encía queratinizada alrededor de implantes se relaciona con un menor índice gingival, cuando se compara con aquellos casos donde no hay mucosa queratinizada (Thoma y cols. 2018). 

5. Plan de tratamiento 

Instruimos a la paciente en unos buenos hábitos de higiene oral, mediante el uso diario de cepillos interdentales. Tras lograr un índice de placa (PI) < 15 %, la paciente recibió tratamiento periodontal y periimplantario no quirúrgico en combinación con antibióticos sistémicos (metronidazole 500 mg) cada 8 horas durante 7 días. 

Tras la revaluación a 3 meses y comprobar que la paciente no puede mantener una buena higiene en la zona de los implantes por dolor al cepillado, se decide realizar una cirugía mucogingival sobre implantes para conseguir una mayor banda de encía queratinizada. 

En este caso, se opta por un injerto gingival libre de unos 20 x 7 mm (Miller 1985), que se realiza en el año 2011. Primero se realizaron las incisiones horizontales, salvando las papilas interdentales de los dientes adyacentes y extendiéndonos hasta estos mismos, seguidas de las dos descargas verticales en los ángulos mesial de 3.2 y distal de 4.2. Se elevó el colgajo a espesor parcial y el tejido retraído se eliminó. Se tomó el injerto gingival libre del paladar y se suturó en la zona receptora. 

Las suturas consistieron en puntos simples monofilamento de 6/0 y 5/0 con punto al periostio y dento-anclada (Hoolbrok y Ochsenbein 1983) (Figura 2). 

6. Instrucciones posoperatorias 

Limitar el movimiento del labio inferior, no cepillar la zona durante el primer mes y uso de enjuagues y gel de clorhexidina mientras no pueda retomar la higiene en la zona. Tras el mes se recomendó un cepillo quirúrgico. Se le realizaron profilaxis mediante ultrasonidos el primer mes de cicatrización, y las suturas se removieron a los 30 días.

7. Pronóstico 

En las fotos de seguimiento se puede observar una ganancia de anchura de la banda de encía queratinizada, así como salud periimplantaria durante el primer año (Figura 3). 

En el seguimiento de 7 años incluso se observa creeping attachment (Figura 4). 

Radiográficamente se aprecia una estabilidad en los tejidos duros y ganancia ósea en la superficie distal de 4.1 (Figura 5). 

8. Mantenimiento recomendado 

Durante el primer año se recomendaron mantenimientos cada 3 meses, después y actualmente, debido al buen control de placa por parte de la paciente, se realizan cada 6 meses. 

Caso Clínico 2. Técnica de sobre en implantes 

1. Problema de la paciente 

Una mujer de 43 años acude a nuestra clínica en 2013 refiriendo dificultad al cepillado en implantes del 5.º sextante y cambio de posición del margen gingival con respecto al momento de la colocación de los mismos. Además refiere inflamación recurrente en la zona. La paciente no presenta ningún antecedente médico de interés, no es fumadora y tiene una higiene oral adecuada. 

2. Diagnóstico 

El examen clínico periodontal reveló la existencia de una recesión gingival localizada de 2 mm en los implantes 3.1 y 4.1. Había presencia de bolsas de 6 mm e inflamación gingival con sangrado, lo que demostraba la presencia de periimplantitis. La recesión se clasificó, por tanto, como una recesión clase III de Miller (Miller 1985) y como una RT2 de acuerdo a la clasificación de Cairo y cols. (2011). No existía un grosor adecuado de encía queratinizada a nivel de los implantes en posiciones 3.1 y 4.1, lo que propiciaba el acúmulo de placa y, por tanto, impedía la correcta higiene. Además, la mucosa queratinizada no estaba insertada (Figura 6). 

3. Objetivo del tratamiento 

Los objetivos del tratamiento de este caso fueron: salud periimplantaria mediante un tratamiento no quirúrgico, intentar obtener el mayor grosor de encía queratinizada posible para crear una situación más compatible con la salud periimplantaria e intentar conseguir el mayor recubrimiento periimplantario posible, teniendo en cuenta la limitación de la cirugía mucogingival en implantes con pérdida de inserción interproximal. 

4. Factores modificadores 

Existen numerosos estudios sobre el papel de la mucosa queratinizada alrededor de implantes, pero no sobre la presencia o ausencia de mucosa insertada. En este caso la mucosa, a pesar de ser queratinizada, no estaba insertada. 

5. Plan de tratamiento 

Previamente a la realización de la cirugía mucogingival se realizó tratamiento periimplantario no quirúrgico así como instrucciones de higiene oral. 

Un mes más tarde se realizó el procedimiento quirúrgico que consistió en un injerto de conectivo en sobre con el objetivo de engrosar la mucosa. En el lecho receptor se hizo una incisión a espesor parcial con el objetivo de crear un “sobre” para el injerto, extendiéndose hasta la región distal de los dientes adyacentes. 

La toma del injerto se realizó en la región de mucosa masticatoria a nivel premolar/ molar del primer cuadrante del paladar. Para ello se realizó la toma del injerto con incisión única. Se suturó la zona donante con suturas en aspa dento-ancladas con el objetivo de estabilizar la herida y disminuir la hemorragia. 

El injerto se colocó en el sobre realizado y se ancló a la mucosa queratinizada con 3 suturas en forma de colchoneros internos. Tras ello, se colocó la prótesis y se realizó una sutura suspensoria anclada a la superficie de contacto de 3.1 y 4.1 con el objetivo de coronalizar los tejidos y adaptar el sobre con el conectivo al contorno de los implantes (Figuras 7 y 8). 

Los cuidados posoperatorios incluyeron el cese del control mecánico de la placa en ese sextante durante el mes posterior a la cirugía. Durante este periodo solo se realizó control químico de la misma mediante colutorio de clorhexidina al 0,12 % dos veces al día. Las suturas se retiraron a los 15 días y se realizó limpieza profesional semanal para la eliminación de los restos de placa. Finalmente se pasó a un programa de control y tartrectomías periódicas cada 3 meses durante el primer año posoperatorio (Figura 9). 

6. Pronóstico 

Cinco años tras el procedimiento quirúrgico se mantuvieron las mejoras obtenidas respecto a la ganancia de grosor de encía queratinizada y de recubrimiento, mostrándose 5 mm de mucosa queratinizada, de los cuales 3 mm era insertada. Es destacable en este caso la mejora de la salud periimplantaria por un mejor sellado de los tejidos en torno a los implantes, además de permitir una mejor higiene por parte de la paciente (Figura 10). 

7. Mantenimiento 

En la actualidad, la paciente acude a su revisión y profilaxis cada seis meses con el propósito de mantener los resultados obtenidos y asegurar su estabilidad a largo plazo. 

Discusión 

Se han presentado dos casos clínicos en los que se pueden observar diferentes técnicas utilizadas para aumentar la mucosa queratinizada alrededor de implantes dentales. Esta necesidad generalmente surge debido a la presencia de enfermedades periimplantarias, relacionadas con la incapacidad por parte del paciente de mantener la zona con una buena higiene y sin inflamación, además de la necesidad de mejorar o recuperar la estética del área a tratar. En el primer caso clínico se presenta un injerto gingival libre para aumentar el tejido queratinizado en la zona vestibular de dos implantes situados en posiciones 4.1 y 3.1. En el segundo caso clínico se puede observar el uso de una técnica en sobre con un injerto de tejido conectivo. La diferencia entre ambos es que en el primero no existe profundidad de vestíbulo y hay escasa mucosa queratinizada; en el segundo caso existe mucosa queratinizada y profundidad de vestíbulo, pero la mucosa es fina y no está adherida. Por tanto, aunque son situaciones similares en una misma zona, los aspectos a mejorar son diferentes, así como el procedimiento quirúrgico llevado a cabo. 

El grosor del tejido blando alrededor de los implantes parece tener un papel en la pérdida de hueso periimplantario tras la colocación de los implantes. Sin embargo, este rol no está claro, ya que podemos encontrar resultados diferentes en la literatura. La revisión de Suárez-López del Amo (2016) indica que los implantes que inicialmente presentaban un tejido periimplantario grueso (> 2 mm) mostraban menor pérdida ósea periimplantaria radiográfica al año de seguimiento. Por otro lado, otras revisiones nos indican que no hay suficiente literatura disponible para responder a las diferencias en cuanto a la pérdida ósea periimplantaria en relación con el grosor de los tejidos blandos (> 2 mm o < 2 mm) (Akcali y cols. 2016). De todos modos, el aumento de técnicas regenerativas en la práctica diaria implica con frecuencia la movilización de la mucosa a posiciones más crestales, por lo que se hace necesario disponer de literatura y técnicas de cirugía mucogingival periimplantaria que permitan mejorar las condiciones clínicas y el mantenimiento de los implantes a largo plazo. 

Como podemos observar en los casos clínicos presentados y, en concordancia con la literatura disponible, el hecho de añadir un injerto de tejido conectivo alrededor de los implantes dentales produce una mejora de las condiciones clínicas de salud de los mismos. Tanto los aumentos de grosor como de altura de tejido queratinizado implican una mejoría clínica de los implantes, mejorando así parámetros relacionados con la inflamación gingival, como son el sangrado al sondaje, el índice gingival o el índice de placa; además de la profundidad de sondaje y la pérdida ósea periimplantaria marginal. Sin embargo, en la revisión sistemática de Thoma y cols. (2018) podemos observar que diferentes técnicas de injerto implican resultados diferentes. Los autores informan en este estudio que se obtienen mejores resultados de profundidad de sondaje y menores cambios en cuanto al hueso marginal periimplantario cuando se utilizan técnicas de reposición apical de los tejidos blandos asociadas con un injerto libre de encía frente a la reposición apical por sí sola. De todos modos, a pesar de observar una mejoría clínica de la situación periimplantaria, los resultados obtenidos en implantes no se asemejan a los resultados que se pueden obtener en dientes. En el estudio de Karring y cols. (1971) se establece que parte de la queratinización del tejido conectivo proviene del ligamento periodontal, por lo que al no existir esta estructura anatómica alrededor de los implantes, el proceso de queratinización estará limitado biológicamente. Si comparamos los casos clínicos anteriores, la presencia de un injerto de tejido conectivo ha logrado aumentar el grosor del tejido queratinizado, pero solo se observa un aumento claro en la altura de dicho tejido en el caso del injerto gingival libre. Respecto a estos parámetros, la literatura nos indica que se verán principalmente beneficiadas por el uso de un injerto de tejido conectivo las situaciones clínicas en las que en la situación inicial existan < 2 mm de tejido queratinizado, pudiendo ganar hasta 2,56 mm en grosor. En los casos en los que la situación clínica presente en el inicio sea > 2 mm de tejido queratinizado, las ganancias serán limitadas (0,55 mm). En cuanto a la estabilidad a largo plazo de los resultados, observamos que se puede conseguir su estabilidad a partir de 3 meses tras la cirugía mucogingival, y que estos resultados se mantendrán en el tiempo (Cho-Ying Lin y cols. 2018).

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También puede consultar el número 67 de DM El Dentista Moderno