Metronidazol y Amoxicilina: Uso combinado en el tratamiento sistémico de infecciones periodontales

NOTA IMPORTANTE: En la guía clínica del tratamiento de las periodontitis de la Federación Europea de Periodoncia (EFP), publicada en marzo de 2020, se recomienda expresamente no utilizar los antibióticos sistémicos en el tratamiento de las periodontitis. Dicha guía ha sido adaptada por la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA):

Adopción/Adaptación para España de la Guía de Práctica Clínica de Nivel S3 de la Federación Europea de Periodoncia (EFP). Tratamiento de la Periodontitis en Estadios I-III

Ricardo Teles
Senior Member of the Staff Department of Applied Oral Science, Center for Periodontology, the Forsyth Institute

Flavia R. Teles
Assistant Member of the Staff Department of Applied Oral Science, Center of Periodontology, the Forsyth Institute

El uso combinado de antibióticos sistémicos en el tratamiento de las enfermedades periodontales siempre ha sido un argumento más bien controvertido. La resistencia al uso sistemático de estos agentes en la terapia periodontal se basaba en varios elementos, entre los que se incluyen: la falta de mejores resultados respecto de la terapia mecánica convencional; un alto grado de recolonización de la flora microbiana subgingival, lo cual, prácticamente requeriría de varios tratamientos de antibióticos para mantener los avances clínicos obtenidos y la introducción de resistencia bacteriana. A pesar de estas convicciones, desde finales de los años setenta, se han ido ensayando distintos antibióticos sistémicos en combinación con la eliminación mecánica del tejido enfermo en el tratamiento de las infecciones periodontales con resultados no siempre uniformes. Por último, recientes descubrimientos científicos han conducido al desarrollo de una terapia antimicrobiana muy eficaz para el tratamiento de las enfermedades periodontales y, en particular, el uso de una combinación sistémica de metronidazol y amoxicilina. Por casualidad, se observó que el uso de metronidazol para tratar las infecciones vaginales dio como resultado la mejora de las condiciones de las encías de los sujetos tratados¹. Esta observación condujo a que el metronidazol, altamente activo contra las bacterias anaeróbicas, también se ensayara en el tratamiento de las enfermedades periodontales^{2- 4}. Muchos años después, el uso de este fármaco se combinó con amoxicilina en un intento de tratar las infecciones de Aggregatibacter actinomycetemcomitans en sujetos adultos^5,6. Estos estudios han puesto en marcha una nueva era basada en el uso de antibióticos sistémicos para tratar las infecciones periodontales, aunque probablemente se basaban en suposiciones erróneas sobre la relevancia del A. actinomycetemcomitans como agente etiológico en los casos documentados y sobre los efectos específicos de la combinación de antibióticos en estos sujetos. Desde los primeros informes, muchos ensayos clínicos han examinado el uso complementario de esta combinación de agentes microbióticos en el tratamiento de las periodontitis agresivas^7-13 y de formas de periodontitis crónicas de moderadas a severas^14-20. Los datos recogidos en estos estudios apuntan en gran medida hacia el uso de antibióticos sistémicos. En este trabajo presentamos los elementos más importantes que apoyan el uso sistémico de metronidazol y amoxicilina en el tratamiento de las enfermedades periodontales así como recomendaciones sobre su uso adecuado.

Efectos clínicos

La superioridad clínica de la terapia sistémica basada en metronidazol y amoxicilina en el raspado y alisado radicular (SRP) no siempre ha sido evidente. El uso de valores promedio de profundidad de sondaje (PD) para toda la cavidad bucal y el nivel de inserción clínica (CAL) daba la impresión de que las pequeñas diferencias encontradas fueran de una importancia clínica mínima. Sin embargo, la consideración de los efectos de esta terapia en categorías distintas de PD ha revelado que el metronidazol y la amoxicilina dan como resultado cambios estadísticamente significativos y clínicamente relevantes en los lugares más profundos^7,19-21. En los últimos años, los investigadores han preferido documentar el número o porcentaje de los lugares de profundidad crítica residual (PD = 5 mm) obtenidos después del tratamiento sistemático con metronidazol y amoxicilina comparándolos únicamente con el SRP^7,15,19,22. Este resultado clínico es particularmente importante debido a que la indicación clínica para la cirugía periodontal se determina por el número de bolsas residuales después de la terapia inicial. Por otra parte, estudios recientes han sugerido que el número de bolsas residuales puede dar a los médicos clínicos una estimación del riesgo de la futura progresión de la enfermedad y la pérdida de los dientes^23,24. Limitando el número de bolsas residuales, el metronidazol y amoxicilina pueden reducir la necesidad de cirugía periodontal²⁵ e inducir una estabilidad a largo plazo del periodonto que permanece. De hecho, el uso de estos antibióticos sistémicos se ha asociado a una menor progresión de la enfermedad durante 6 meses y hasta 2 años²⁰ después de un solo tratamiento de antibióticos. Un reciente estudio transversal de Goodson et al.²⁶ ha demostrado que las ventajas obtenidas con un único tratamiento a base de metronidazol y amoxicilina pueden durar hasta 2 años, incluso en ausencia de la terapia periodontal intensiva. Aunque la mayor parte de los beneficios clínicos iniciales son más evidentes en los lugares más profundos, este tratamiento también parece tener un efecto en los sitios superficiales. Esto viene sugerido por una disminución en el porcentaje de sitios con posterior pérdida de inserción que se verifican durante el mantenimiento. Dado que la pérdida de inserción en los pacientes sometidos a terapia periodontal se produce antes en los lugares superficiales²⁷, parece que también estos últimos se benefician del uso de estos antibióticos sistémicos.

Duración de la administración de los medicamentos en la terapia mecánica

En el 2004, la American Academy of Periodontology (AAP) recomendó que la terapia a base de antibióticos sistémicos se utilizara en pacientes con sitios sin resolver y/o en progresión después del tratamiento periodontal mecánico convencional²⁸.

Esto implica que se deba proceder a una revisión de los resultados de la terapia mecánica antes de cualquier decisión sobre el uso de antibióticos sistémicos, retrasándose así su uso hasta 3 meses después de la terapia inicial.

Esta idea ha sido cuestionada por estudios recientes, que han demostrado que los antibióticos sistémicos han obtenido mejores resultados clínicos cuando se administran inmediatamente después de la terapia mecánica en lugar de 3 o 6 meses después del SRP^9,13. Sin embargo, al retrasar el inicio de la terapia con antibióticos es posible que se produzca una regresión de la biopelícula subgingival a su originaria complejidad, disminuyendo los beneficios ofrecidos por una reciente destrucción mecánica de su estructura. La menor reducción del número de bacterias subgingivales también podría comprometer la curación de las bolsas periodontales¹³. Además, este periodo de curación podría reducir la cantidad de antibióticos que se administran en el sitio a causa de una menor perfusión y permeabilidad de los capilares asociados a la inflamación¹³, de un menor flujo GCF y de una mejor barrera epitelial. Por esta razón, la terapia de antibióticos sistémicos complementarios debería comenzar durante la fase inicial antiinfecciosa o después de la primera sesión de SRP o inmediatamente después de la terminación de la SRP final y no como un retratamiento alternativo.

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NOTA IMPORTANTE: En la guía clínica del tratamiento de las periodontitis de la Federación Europea de Periodoncia (EFP), publicada en marzo de 2020, se recomienda expresamente no utilizar los antibióticos sistémicos en el tratamiento de las periodontitis. Dicha guía ha sido adaptada por la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA):

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¿Quién debería ser tratado con la terapia sistémica de metronidazol y amoxicilina?

El uso de antibióticos sistémicos puede ser peligroso, por lo que los investigadores han identificado a las personas que más se beneficiarían de esta terapia, tratando de limitar su uso.

Se ha comprobado que ciertas categorías de pacientes considerados como de mayor riesgo de progresión de la enfermedad periodontal, como las periodontitis graves, deberían ser tratadas preferentemente con antibióticos sistémicos²⁹. Además, numerosos estudios han tratado de relacionar la elección del agente antibiótico con la presencia de patógenos periodontales específicos y algunos han sugerido que el metronidazol y amoxicilina serían especialmente beneficiosos cuando el A. actinomycetemcomitans está presente en niveles elevados^5,6,30. Posteriormente, el mismo grupo recomendó el uso de la combinación de antibióticos para el tratamiento de una periodontitis crónica asociada con Porphyromonas gingivalis²². Otros investigadores han sugerido que este tratamiento podría afectar negativamente a los individuos infectados con P. gingivalis, pero no con A. actinomycetemcomitans³¹. Un estudio reciente ha recomendado el uso de metronidazol y amoxicilina junto a la terapia mecánica en pacientes con periodontitis crónica de moderada a severa que presenten A. actinomycetemcomitans y/o P. gingivalis²⁰.

Recientes pruebas ponen en duda la relevancia del diagnóstico clínico de periodontitis agresiva o crónica y cualquier test microbiológico para guiar el uso de esta combinación antimicrobiana^25,32-34.

Se ha sugerido que, incluso en la ausencia de una evidente A. actinomycetemcomitans y/o P. gingivalis, los pacientes con periodontitis respondían positivamente al metronidazol y a la amoxicilina³². Además, parece que los pacientes responden bien a la utilización de metronidazol y amoxicilina con independencia del diagnóstico clínico de periodontitis crónica³³ o agresiva³⁴ y que la gravedad y la extensión de la enfermedad son los factores más relevantes para la toma de la decisión.

Sin embargo, todavía faltan en la literatura indicaciones clínicas precisas que determinen la necesidad de tratamiento complementario con metronidazol y amoxicilina.

No obstante, debido a su notable efecto sobre la reducción del número de bolsas residuales, en los casos en los que el médico sospeche que pueda haber un gran número de sitios profundos residuales, se debería prescribir esta combinación de antibiótico.

Dosis y dosificación

La literatura no muestra ninguna consistencia respecto de la dosis (la cantidad de antibiótico que debe administrarse de una sola vez), la dosificación (la frecuencia y la cantidad de antibiótico administrado a un paciente) y la duración del tratamiento con metronidazol y amoxicilina. Los diferentes tratamientos se definían, de algún modo, de modo arbitrario y en los manuscritos no había rastro de la base científica sobre la que tomar una decisión, siendo muy difícil, por lo tanto, dar una indicación definitiva. Además, sólo unos pocos estudios clínicos informaban de la incidencia de eventos adversos asociados al uso de antibióticos, lo cual dificulta la valoración de si los tratamientos prolongados supondrían una mayor incidencia de efectos adversos. La única manera de determinar el mejor tratamiento para esta combinación de antibióticos sería mediante un ensayo clínico aleatorio (ECA) para valorar no sólo el impacto de los diferentes tratamientos periodontales, sino también la incidencia de efectos adversos. En ausencia de esta información, el facultativo debería optar por un enfoque conservador y utilizar la dosis más baja y la duración más breve documentada en la literatura con la ventaja añadida del SRP. Además, un tratamiento más corto de antibióticos reduce las posibilidades de seleccionar especies resistentes35. Por nuestra parte, aconsejamos 250 mg de metronidazol y 500 mg de amoxicilina, 3 veces al día durante 7 días^16,20.

Relación costes-beneficios

Como se ha mencionado con anterioridad, el uso de antibióticos sistémicos no está exento de riesgos. Los médicos deberían evaluar la relación entre los costes y los beneficios antes de prescribir estos medicamentos tan potentes. Hemos destacado los beneficios clínicos que pueden obtenerse con el uso combinado de metronidazol y amoxicilina y los cambios que podrían reducir la necesidad de posteriores tratamientos invasivos tales como la cirugía periodontal y la sustitución de los dientes perdidos.

Además, estos medicamentos están disponibles al público y no influyen en los gastos de la terapia antiinfecciosa periodontal³⁶. También hay que añadir que han sido ampliamente utilizados durante más de treinta años y que, en gran medida, existe una buena documentación relativa a su seguridad²⁵. Sin embargo, teniendo en cuenta la relación costes/beneficios de esta terapia, es importante examinar los efectos secundarios asociados a los mismos. Numerosos estudios que han utilizado esta combinación de antibióticos sistémicos han documentos únicamente leves efectos adversos en los participantes en el estudio^{7, 8, 10-12.15,19-21.37}.

La gran mayoría de los eventos adversos fueron leves síntomas gas trointestinales y la frecuencia de otros efectos adversos tales como mareos, sabor metálico y alteraciones de los tejidos blandos intraorales no era significativamente mayor en los grupos tratados con antibióticos en comparación con los del placebo³⁴. También se han documentado unos pocos casos de pacientes que suspendieron el tratamiento debido a los efectos secundarios de leves a graves^9,20. La resistencia bacteriana es probablemente la única y más importante razón por la que los médicos deberían evitar el uso indiscriminado de antibióticos sistémicos para tratar las infecciones periodontales. Sin embargo, las preocupaciones relativas a la resistencia a los antibióticos no deberían impedir a los médicos el uso de estos medicamentos para tratar las enfermedades periodontales cuando esté indicado. Existen pautas en la literatura médica para el uso prudente de antibióticos y así poder minimizar el riesgo de resistencia. Estas pautas incluyen: utilizar los antibióticos sólo cuando se pueda mejorar la situación del paciente; usar antibióticos de espectro reducido siempre que sea posible; reservar la nueva generación de antibióticos para las infecciones más graves que pongan en riesgo la supervivencia; interrumpir tan pronto como sea posible la terapia antibiótica³⁸. Los periodoncistas pueden seguir fácilmente estas líneas mientras que ofrecen a sus pacientes los beneficios clínicos de la utilización de metronidazol y amoxicilina. Además, el uso de una combinación de antimicrobianos con diferentes modos de acción reduce la posibilidad de inducir una resistencia bacteriana.

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Conclusiones

Hasta el momento, todos los estudios publicados que comparan el uso de metronidazol y amoxicilina con el recurso de la sola terapia mecánica documentaban un beneficio clínico significativo asociado al uso de esta combinación. Esta información, junto con su perfil de seguridad, debería ser suficiente para que estos medicamentos puedan ser recomendados como primera elección en el tratamiento de las infecciones periodontales. Al campo de la periodontología le ha costado más de 40 años de investigación sobre los antibióticos sistémicos combinados logran este tipo de tratamiento y la mayoría de las ECA que apoyan sus indicaciones han sido publicadas en los últimos diez años. Esto implica que puede que aún falten algunos decenios para lograr una terapia antiinfecciosa eficaz.

Mientras que no se demuestre que otro tratamiento distinto de éste dé resultados clínicos superiores con una seguridad similar o mayor, esta combinación ha de ser considerada como el estándar de tratamiento para los pacientes con formas generalizadas de periodontitis de moderada a severa.

Correspondencia:
Ricardo Palmier Teles
Department of Applied Oral Sciences, Center for Periodontology - The Forsyth Institute 245 First Street, Cambridge, MA 02142, USA
Tel. 617-892-8556
rteles@forsyth.org

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