Epidemiología de las enfermedades orales y salud pública oral: desarrollo y perspectiva de la SESPO

Desde el año 1992, la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO) se encarga de contribuir al desarrollo de la epidemiología de las enfermedades orales y la salud pública oral en España. En este artículo, desde SESPO realizan un recorrido histórico sobre este tipo de enfermedades y los cambios que se han producido en la salud pública oral en nuestro país.

Artículo cedido por SESPO

Introducción

Brevemente, la epidemiología es definida como la ciencia que estudia la distribución y frecuencia de las enfermedades −así como los determinantes de éstas− a nivel poblacional. Sin embargo, más ampliamente, esta ciencia debe ligarse a su aplicabilidad, lo que la convierte en un instrumento clínico y de salud pública. Así, la epidemiología resulta imprescindible no sólo en el establecimiento de objetivos de salud y en la toma de decisiones para llegar a ellos, sino también en el diseño, planificación y evaluación de programas de salud, o en la evaluación y control de la calidad asistencial. Además, la variabilidad de las enfermedades bucodentales conlleva un ámbito de estudio en el que hay que tener en cuenta, no sólo a la comunidad −y a los propios individuos que la integran−, sino también la gran diversidad y complejidad del medio oral (1).

Las enfermedades que afectan a los dientes y a la cavidad bucal incluyen una amplia variedad de afecciones clínicas que suponen un importante problema de salud pública, tanto en España como en el mundo entero. Sin ninguna duda, la caries dental es la enfermedad más prevalente de todas a nivel global. A parte de la caries, otras enfermedades bucodentales −como las enfermedades periodontales− también se encuentran entre las más frecuentes a nivel mundial. Y tampoco debemos olvidarnos, entre otras, del cáncer oral o de los traumatismos dentales y maxilofaciales. Globalmente, se ha estimado que las patologías bucodentales afectan a más de 3.500 millones de personas en todo el planeta (2). Paralelamente, conviene resaltar que la salud oral es una pieza clave de la salud y el bienestar general de los individuos, siendo numerosos los estudios publicados que asocian las patologías orales con diversas enfermedades sistémicas (3–5).

Desde el año 1992, la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO) se encarga de contribuir al desarrollo de la epidemiología de las enfermedades orales y de la salud pública oral en España (6). Esencialmente, la SESPO está integrada por profesionales implicados en actuaciones de odontología preventiva, epidemiología y salud pública oral, y una gran mayoría de ellos trabajan en servicios de atención primaria de salud. No obstante, también son miembros de nuestra sociedad numerosos odontólogos y médicos estomatólogos que trabajan en clínicas dentales privadas, investigadores, profesores y catedráticos universitarios expertos en distintas ramas de la odontología y otras materias afines, así como técnicos superiores en higiene bucodental. En definitiva, se trata de una sociedad multidisciplinar formada por distintos especialistas que aportan conocimientos y experiencia para mejorar y mantener en salud oral a la población española.

Importancia de la prevención en odontología

La alta prevalencia de enfermedad de caries sigue siendo una realidad y la mayoría de la población adulta padece enfermedad periodontal en mayor o menor grado (7). Sin embargo, el acceso a la asistencia odontológica representa una utopía para varios miles de millones de seres humanos. A pesar de la amplia evidencia científica de que las enfermedades bucodentales son prevenibles con medidas preventivas viables, eficaces y de muy bajo coste económico (8), la realidad no es así. La respuesta a este fracaso tiene varios componentes: uno, de tipo conceptual-pedagógico, con una escasa formación y concienciación de los profesionales en relación con las filosofías y estrategias preventivas. Un segundo factor, en íntima conexión con el primero, es la baja implicación de las autoridades políticas en materia de salud pública oral. Esta situación se traslada a un nivel bajo de educación sanitaria preventivista a nivel oral por parte de amplios sectores de la población española.

La conferencia internacional sobre atención primaria de salud celebrada en el año 1978 en Alma-Ata (Kazajistán), que fue convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) bajo el lema “Salud para todos en el año 2000”, supuso un evento de trascendencia histórica con un posicionamiento firme en pro de la atención primaria de salud, insistiendo en la necesidad de implementar estrategias que transformaran el contexto conceptual existente (9). Además, dentro de la atención odontológica también fue clave la ‘declaración de Berlín sobre salud oral’ (10), en la que se identifican los problemas orales de salud pública y se propone un cambio de actitud ilustrando a la opinión pública y a la profesión sanitaria (11).

La inclusión de un enfoque preventivo desde la concepción del individuo, es decir, desde el embarazo, supone un avance importante para poder trabajar sobre una boca sana manteniendo al paciente en salud, que es uno de los principales objetivos de nuestra sociedad (6).

Las encuestas de salud bucodental en España

En nuestro país, las encuestas de salud oral se han venido realizando, tanto a nivel nacional como por autonomías, desde los años 70 y sus resultados se han traducido en importantes cambios en materia de políticas sanitarias que han supuesto un aumento de las coberturas públicas, sobre todo en niños de edad escolar.

Las encuestas sobre salud bucodental tienen una función básica que consiste en proporcionar una idea de conjunto sobre salud y necesidades de tratamiento de la población, con el fin de vigilar la evolución de las tasas de morbilidad que producen las patologías más importantes a nivel oral. Además, permiten monitorizar la situación de la población española para conocer, por ejemplo, si se cumplen los objetivos marcados por sociedades científicas como la SESPO sobre los objetivos de salud oral para España 2015/2020 (12).

La primera encuesta de salud bucodental publicada en España data de 1971 (13), siendo Gimeno de Sande et al. quienes realizaron dicho estudio epidemiológico que, si bien no comparte metodología con las encuestas actuales, sí posee un importante valor histórico. Le siguió, en 1983, un estudio solicitado por el Ministerio de Sanidad y Consumo a la OMS, publicado por el Profesor Emili Cuenca (14). Más tarde, en 1990, se publicó el tercero de estos estudios epidemiológicos realizado por Sicilia et al. (15) y en 1995 se publicó el cuarto, solicitado por el Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España, realizado por Noguerol et al. (16).

Actualmente, desde el año 2000, estas encuestas vienen realizándose con una periodicidad de cinco años, siendo el Consejo General de Dentistas quien se encarga de llevarlas a cabo siguiendo los criterios de la OMS para estudios transversales tipo pathfinder −con el mismo diseño, tamaño muestral y calibración de los exploradores−, pudiéndose realizar comparativas entre ellas. De este modo, se han publicado ya las correspondientes a los años 2000 (17), 2005 (18), 2010 (19), 2015 (20) y 2020 (21) todas ellas con la participación de miembros de la SESPO. La última de ellas, dirigida por el Profesor Manuel Bravo (21), contó con la participación de un amplio equipo de colaboradores y en ella se recogieron datos tanto de población infantil como adulta (desde los 5 hasta los 74 años).

A nivel autonómico, destaca la Comunidad Valenciana, donde es la Consellería de Sanitat Universal i Salut Pública de la Generalitat Valenciana la que se encarga de solicitar su realización. Hasta el momento, han realizado seis encuestas en la población infantil, desde 1986 hasta 2018 (22), en las que también han participado varios miembros de la SESPO. En las cuatro primeras, hasta 2004, emplearon también la metodología pathfinder dictada por la OMS. Sin embargo, a partir de la encuesta de 2010 siguieron los criterios de diagnóstico de caries del sistema ICDAS/ICCMS (International Caries Detection and Assessment System/International Caries Classification and Management System) (23), siendo la primera encuesta en España en utilizarlos. Además, en la última encuesta de 2018 (22) trabajaron, también, de acuerdo las nuevas recomendaciones de la ‘declaración de Bruselas’ de 2018 para estudios epidemiológicos de salud oral (24):

- Utilización de unos criterios de exploración de caries estandarizados (ICDAS/ICCMS).

- La recogida de datos que reflejen los cambios en la distribución de caries en las poblaciones, con indicadores como el índice SiC (25) o el fenómeno 80/20 (el 80% de las patología se acumulan en el 20% de la población).

- La consideración de las desigualdades en salud en el diseño de los estudios.

- La recogida de variables relacionadas con el nivel socioeconómico, de hábitos y de calidad de vida.

- Idealmente, incluir grupos de edad de 3, 5, 12, 15 y 18 años para estudios de población infantil y juvenil.

La caries dental en España

La alta prevalencia de caries en dentición temporal −el 35.5% de los niños de 5-6 años en 2020− no ha sufrido variaciones significativas desde la encuesta de 1993 (21). Este hecho puede estar relacionado, quizás, con la poca importancia que un grupo importante de la población da a este tipo de dentición, estando muy extendida la idea de que son dientes que se han de recambiar y que no precisan tratamiento. También es una dentición cuyas actuaciones, hasta ahora, han quedado fuera de la cobertura en los diferentes programas preventivos autonómicos, al no estar incluidos en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Afortunadamente, no sucede lo mismo con la caries en dentición permanente medida en los grupos de 12 y 15 años, que continúa con su tendencia al descenso, con una reducción tanto del índice CAOD (0.58 y 0.94, respectivamente, en 2020) como de la prevalencia de caries (28.6% y 35.5%, respectivamente, en 2020). En ambas edades, en la última encuesta de 2020, la fracción de caries no tratada se sitúa en los niveles más bajos conocidos desde el inicio de los estudios epidemiológicos, quizá relacionado con los programas preventivos de los servicios autonómicos de salud dirigidos a población infantil a partir de 6 años, independientemente de su nivel socioeconómico (21).

Relacionado con el nivel socioeconómico, es bien conocido que la mayor parte de las lesiones cariosas se concentran en un porcentaje bajo de individuos (20% aproximadamente). Es por ello que, desde el año 2000, se mide una nueva variable del índice CAOD entre aquellos que tienen historia de caries (es decir, un CAOD mayor de 1), en la que también se observa una reducción estadísticamente significativa (21).

Asimismo, en los datos de caries en adultos jóvenes (35-44 años) también se mantiene una tendencia a la baja, con un CAOD en 2020 de 7.40. Además, en los primeros estudios, el CAOD en esta franja de edad tenía un componente mayoritario en la fracción “A” (ausentes) y “C” (cariados), mientras que actualmente la fracción mayoritaria es la “O” (obturados), lo que indica una clara valoración positiva en referencia a la salud oral de este grupo de población. Este aspecto positivo también parece que tiene que ver con que este grupo poblacional fue el beneficiario de los primeros programas preventivos que se pusieron en marcha en España en los años 90 (21). Sin embargo, en la franja de edad de 65-74 años (adultos mayores) la tendencia se mantiene en unos índices de caries elevados (con un CAOD en 2020 de 14.99) (21).

En cuanto a los índices de restauración (IR), son muy bajos en dentición temporal debido a la idea errónea de que no es un tratamiento prioritario. Sin embargo, en dentición permanente tiene una evolución claramente ascendente, sobre todo en los jóvenes de 12 y 15 años (21).

Los datos relacionados con medidas preventivas de la caries, como los selladores de fisuras, también van en progresión ascendente desde el año 2000, que es el momento en el que se empiezan a registrar en las encuestas, ya que es una de las prestaciones incluidas en el SNS. Por ejemplo, el porcentaje de jóvenes de 15 años con al menos un diente sellado ha pasado de un 10.6% −en el año 2000− a un 32.2% en 2020 (21).

Otros datos relevantes de la encuesta nacional de salud oral del año 2020

- Estado periodontal: en general se puede afirmar que la afectación periodontal de la población es alta pero la severidad de la enfermedad es baja (21).

- Necesidades de tratamiento dental: son altas en la dentición temporal y aún mayor en ese porcentaje de población que acumula la mayor cantidad de patología. En las franjas etarias de 12 y 15 años las necesidades son menores, puesto que es el sector de población que más se beneficia de los programas preventivos del SNS. Los adultos jóvenes demandan tratamiento restaurador y los adultos mayores, curiosamente, demandan exodoncias, que es un tratamiento incluido en las prestaciones del SNS (21).

- Necesidad y estado de prótesis: esta variable se mide en población adulta joven, donde el porcentaje de portadores de prótesis va descendiendo claramente, siendo la prótesis removible la que experimenta un gran descenso, ganando terreno la prótesis sobre implantes en los últimos años y en población adulta mayor, donde los porcentajes se mantienen estables, perdiendo fuerza los portadores de prótesis completa (21).

- Maloclusiones: las cifras de maloclusiones se mantienen estables (21).

- Fluorosis dental: la afectación dental en España por este motivo es ligera o muy ligera, siendo los niveles moderados o intensos prácticamente inexistentes (21). En cualquier caso, en la última encuesta la prevalencia de fluorosis leve fue del 8.1%. En este punto hay que añadir que la fluoración de las aguas de bebida, que se inició en España en los años 80, ha caído en desuso (26).

- Patología de la articulación temporomandibular: es otra de las variables que se miden en los grupos de población denominados adultos jóvenes y adultos mayores. En el primer grupo ha disminuido la patología de forma estadísticamente significativa, situándose en un 21.4%, mientras que en el segundo grupo se mantiene igual (30.2%), siendo una patología que afecta más a mujeres que a hombres (también de forma estadísticamente significativa) (21).

- Frecuencia de cepillado: existe una mejora importante desde que se comenzó a registrar este parámetro en la encuesta de 2005, pero no se consiguen los niveles deseados para que la población se mantenga en unos niveles óptimos de salud oral −pues a pesar del aumento de la frecuencia de cepillado no existen mejoras en los índices de salud periodontal− (21).

A partir de 2015 se incluyen otras tres nuevas variables en los estudios:

- Erosión dental, que es una patología emergente y que se evalúa en el grupo de edad perteneciente a adultos jóvenes (35-44 años), donde se observa una prevalencia del 34.2%.

- Hipomineralización incisivo-molar (MIH), que se mide en el grupo de edad de 12 años y que está aumentando su prevalencia en todos los niveles (leve, moderado y severo).

- Visitas al dentista: que han aumentado en todos los grupos de edad. Anteriormente se podían extraer datos al respecto de la Encuesta Nacional de Salud, por lo que los datos no eran comparables (21).

La atención bucodental en España

La OMS define un ‘sistema de salud’ como “el conjunto de actividades cuyo propósito principal es promover, restaurar y mantener la salud” (27). Idealmente, los planificadores sanitarios y responsables políticos deben asegurar que el número correcto de personas −con los conocimientos adecuados− esté en el lugar correcto y en el momento apropiado para ofrecer la prestación de servicios sanitarios a la población que lo necesite a un precio asequible. Por tanto, en un sistema de salud exitoso, el tratamiento se aplica sin discriminación ni desigualdades a todos los individuos y a todas las familias, y el sistema es justo tanto para los profesionales de la salud como para las instituciones prestadoras de atención sanitaria (28).

Por otro lado, un ‘modelo de atención a la salud’ es la “construcción teórica que oficia como un sistema organizado de prácticas en el sector de salud que es capaz de ser replicado y que cuenta con diferentes grados de consenso social para su implementación” (29).

Los modelos sanitarios suelen estar regulados por la administración pública, que fija sus prestaciones, establece su financiación o delimita la oferta de servicios. Así, clásicamente, se han establecido tres modelos sanitarios básicos: el modelo Bismarck (modelo de seguro social obligatorio financiado por las empresas y los trabajadores), el modelo Beveridge (modelo de Sistema Nacional de Salud con financiación del Estado y de cobertura universal) y el modelo liberal (basado en el libre mercado y en el pago por acto médico por parte del paciente). Dentro de cada uno de estos modelos, la cantidad invertida de dinero público en su financiación, así como el porcentaje de financiación directa por parte del paciente, son variables. En los últimos años, la provisión de servicios sanitarios intenta reorganizarse progresivamente desde una filosofía de tratamiento de la enfermedad hacia otra basada en la prevención. Adicionalmente, este movimiento viene acompañado por una mayor integración de las diferentes áreas de prestación de servicios sanitarios, dado que las políticas de prevención tienen un objetivo idéntico: disminuir los factores de riesgo común (30).

Mejorar la dieta, disminuir el consumo de tabaco o mejorar los hábitos higiénicos son objetivos comunes con los que se va a lograr una mejora en diferentes problemas de salud como diabetes, enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la enfermedad periodontal o la caries (31). De hecho, Lalonde ya mostró, en 1974 (32) cómo la asistencia sanitaria estricta sólo contribuía al estado de salud de la población en un 11%, mientras que la genética, el estilo de vida y el medio ambiente contribuían en el 89% restante. Pese a ello, la balanza del gasto invertido continúa desplazada hacia la provisión de servicios sanitarios. Pero el mejor sistema sanitario, por sí solo, no asegura unos niveles de salud óptimos (28).

En España, el modelo sanitario global es un modelo Beveridge, con un Sistema Nacional de Salud financiado mediante impuestos por el Estado, y donde el ciudadano realiza un aporte directo al pago de servicios relativamente bajo comparado con el resto de los países europeos. La Constitución Española reconoció el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud en 1978 (33) y la Ley General de Sanidad (LGS) desarrolló este principio estableciendo la universalidad del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria en 1986 (34). La LGS estableció los principios de una reforma de la atención primaria, cuyo objetivo era integrar la prevención y la promoción de la salud en los servicios asistenciales. Además, la LGS determinó las competencias de las comunidades autónomas (CC.AA.) en materia de sanidad, permitiendo así el desarrollo de los servicios sanitarios bajo su responsabilidad (28).

El sistema sanitario español sigue el modelo del SNS, con transferencia de competencias a las CC.AA., por lo que es un sistema de provisión de servicios descentralizado mediante los correspondientes Servicios Autonómicos de Salud. A su vez, las CC.AA. deben elaborar sus propios planes de salud y tienen competencias para determinar su cartera de servicios complementaria. En lo que se refiere a la atención dental, estos modelos se encuentran en un cambio continuo, existiendo en España grandes diferencias entre las CC.AA. en cuanto a prestaciones y modelo de asistencia, incumpliéndose el principio de equidad que debe regir el SNS (35).

Un ‘sistema de asistencia odontológico’ es un conjunto de elementos integrado por recursos humanos y financieros que trabajan dentro de una organización estructurada, regulada dentro del esquema de política sanitaria de un país, con el objetivo de promover la salud y prevenir la enfermedad oral de la comunidad a la que pertenece. Los sistemas sanitarios odontológicos pretenden mejorar la calidad de vida de la población a través de la investigación, la educación, la provisión de servicios y la promoción de políticas favorables a la salud oral (36).

En la actualidad, en la Unión Europea encontramos sistemas de financiación y provisión privados (sistemas privados), sistemas de financiación pública (seguridad social o impuestos generales) y provisión esencialmente estatal (sistemas estatales). Por tanto, en la clasificación de los modelos de asistencia odontológica debe analizarse la financiación y la provisión, en función de si son públicas o privadas. Otra característica muy utilizada para la diferenciación entre sistemas es la existencia de grupos prioritarios. Además, otros factores de interés que suelen analizarse son el lugar de los ejercicios profesionales (clínicas privadas o públicas), el modo de remuneración de estos (por acto médico y precio libre, por acto médico y precios acordados, por capitación, por salario, etc.), el pago directo de los servicios por parte del paciente o a través de terceros, la participación del paciente en el coste del tratamiento, la libre elección de dentista y la utilización o no de higienistas. El sistema sanitario español es un sistema de salud basado, principalmente, en la financiación pública, con una muy amplia cartera de servicios de cobertura universal entre los cuales no se encuentra, sin embargo, la atención bucodental, cuya financiación es realizada por el usuario. Ello conlleva que, mientras las visitas al médico por parte de la población con un menor nivel socioeconómico y una mayor necesidad de atención sanitaria se incrementan de forma progresiva, como sería de esperar en un sistema sanitario que busque la equidad, en las visitas al dentista de la población adulta, se observa una tendencia inversa (como muestra de los obstáculos que impiden a la población de menor nivel socioeconómico y peor estado de salud el acceso a los servicios sanitarios bucodentales). Históricamente, la cobertura establecida en las prestaciones de salud oral en adultos ha sido escasa, ya que, de forma universal, únicamente se han realizado los tratamientos de urgencia y cirugía oral. Ello conlleva que el modelo sanitario de atención a la población adulta sea el modelo liberal, basado en el libre mercado y en el pago por acto médico por parte del paciente (28).

En cuanto a la población infantil y adolescente, fue a partir del año 1990 cuando se produjo el aumento de las prestaciones para el tratamiento de la dentición definitiva con financiación pública para la población infantil, únicamente en el País Vasco y Navarra (con un régimen de financiación económica diferente al resto de CC.AA.), mediante los denominados “programas de atención dental infantil” (PADI), promovidos −entre otros− por varios miembros de la SESPO, como el Dr. Federico Simón Salazar (37). Se trata de sistemas de financiación pública y provisión mixta en los que el grueso de la atención lo realizan dentistas privados concertados, que son remunerados por un sistema de capitación −para la atención general− y por tarifas pactadas para algunas prestaciones especiales. Además, hay un menor número de dentistas que son trabajadores de la administración pública, estatutarios o funcionarios, que realizan las prestaciones básicas en las Unidades de Salud Bucodental de determinados centros de salud (38).

Algunas CC.AA. han ido implantando este modelo PADI iniciado en el País Vasco y Navarra; entre ellas: Aragón, Andalucía, Extremadura, Murcia, Islas Baleares y Canarias. Sin embargo, en otras comunidades han optado por sistemas a los que se suele denominar ‘mixtos’, con una parte de provisión pública y otra de provisión privada con financiación pública (Castilla y León, Castilla-La Mancha y, más recientemente, la Comunidad de Madrid), en las que las prestaciones básicas se realizan en el sistema público, mientras que otras, denominadas especiales, las realizan dentistas privados (algunas a precio tasado y otras con precio libre). Así, el dentista del sistema público deriva al paciente al dentista privado para el tratamiento especial concreto a través de un documento específico de derivación y, posteriormente, recibe un informe del tratamiento que se ha realizado. Finalmente, el resto de CC.AA. (La Rioja, Comunidad Valenciana, Cataluña, Galicia, Asturias, Cantabria, Ceuta y Melilla) apostaron por modelos de financiación y provisión totalmente públicos, en los que la prestación del servicio se realiza a través de dentistas e higienistas −u otro personal contratado por la administración−, que son quienes realizan todas las prestaciones previstas en la cartera de servicios de cada comunidad. Todos estos profesionales trabajan en centros públicos, en la mayoría de los casos centros de salud o en ‘centros de referencia’ públicos, a los que se remite a los pacientes para algunos tratamientos específicos (39).

A través del Real Decreto (RD) 1030/2006 (40) se estableció una cartera de servicios común para todo el Sistema Nacional de Salud para garantizar una atención bucodental completa a la población infantil en la franja de edad de 7 a 15 años. Muchas de las actividades cubiertas por este plan, tales como el flúor tópico, los selladores de fisuras o las obturaciones, ya se contemplaban en el RD 63/1995 (41). Este RD 1030/2006 (40) comprende las actividades asistenciales, diagnósticas y terapéuticas, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y preventivas dirigidas a la atención a la salud bucodental. La indicación de esta prestación se realiza por los odontólogos y especialistas en estomatología. La atención bucodental en atención primaria tiene el siguiente contenido: información, educación para la salud y, en su caso, adiestramiento en materia de higiene y salud bucodental; tratamiento de procesos agudos odontológicos, entendiendo por tales los procesos infecciosos y/o inflamatorios que afectan al área bucodental, traumatismos oseodentarios, heridas y lesiones en la mucosa oral, así como la patología aguda de la articulación temporomandibular (incluye consejo bucodental, tratamiento farmacológico de la patología bucal que lo requiera, exodoncias, exodoncias quirúrgicas, cirugía menor de la cavidad oral, revisión oral para la detección precoz de lesiones premalignas y, en su caso, biopsia de lesiones mucosas); y exploración preventiva de la cavidad oral a mujeres embarazadas (incluye instrucciones sanitarias en materia de dieta y salud bucodental, acompañadas de adiestramiento en higiene bucodental, y aplicación de flúor tópico de acuerdo a las necesidades individuales de cada mujer embarazada). Además, incluye medidas preventivas y asistenciales para la población infantil de acuerdo con los programas establecidos por las administraciones sanitarias competentes (aplicación de flúor tópico, obturaciones, sellados de fisuras u otras).

Con la entrada en vigor del RD 111/2008 (42), se contó con fondos económicos finalistas, es decir, exclusivos para este fin, con incorporación de las prestaciones restauradoras de una forma incremental por cohortes etarias.

La asistencia dental básica a los niños incluye las siguientes medidas preventivas y asistenciales: instrucciones sanitarias en materia de dieta y salud bucodental, acompañadas de adiestramiento en higiene bucodental, a los niños y a sus padres o tutores, aplicación de flúor tópico, de acuerdo con la política de fluorización de cada comunidad autónoma y de las necesidades individuales de cada niño; revisión anual del estado de salud de la cavidad oral, incluyendo exploración radiográfica cuando el grado de patología dental del niño así lo precise; sellados de fisuras o fosas en las piezas permanentes; obturaciones en piezas dentarias permanentes; tratamientos pulpares de las piezas dentarias permanentes con lesiones pulpares irreversibles que puedan ser reparadas; exodoncias de piezas dentarias temporales y permanentes; tartrectomías cuando se detecten cálculos y/o pigmentaciones extrínsecas en dentición permanente, que sean incompatibles con la salud gingival; tratamientos de incisivos y caninos permanentes en caso de enfermedad, malformaciones o traumatismos, sin perjuicio, en el caso de traumatismos, de las responsabilidades de terceros en el pago del tratamiento; y seguimiento en los casos que se aconseje por el facultativo, para asegurar la correcta evolución clínica de la salud dental del menor.

Las actividades preventivas y restauradoras se llevan a cabo con diferente grado de cobertura y a diferentes cohortes etarias. Algunas comunidades ofertan prestaciones preventivas desde el nacimiento, a demanda o por derivación a través de las unidades de pediatría, como la Comunidad Valenciana, Galicia o Asturias, y a partir de los 6 años también prestaciones restauradoras en dentición permanente, mientras que en otras los niños menores de 6 años no tienen ningún tipo de atención odontológica, salvo el tratamiento de procesos agudos. Los pacientes acceden a los servicios de salud dental remitidos desde las revisiones escolares previstas en diferentes edades, remitidos desde pediatría, o a demanda. Además, algunas CC.AA. envían cartas a los niños cuando cumplen los 6 años para invitarles a participar en el programa (39).

La atención a mujeres embarazadas no es uniforme en todas las autonomías: mientras que en algunas están protocolizadas las revisiones −e incluso una tartrectomía durante el embarazo y el postparto−, como es el caso de Asturias o Castilla y León, en otras no se realiza o se realiza de manera desigual en los diferentes distritos sanitarios o áreas de salud. Algunas CC.AA. realizan actividades de formación específica respecto a cuidados orales en el embarazo o para el bebé(con guías estandarizadas), aunque el alcance también es desigual.

Respecto a la asistencia a pacientes con limitaciones físicas o conductuales, cuando se trata de niños, son atendidos generalmente en las mismas unidades que los restantes niños con las mismas prestaciones, excepto que no puedan recibir atención ambulatoria y precisen ingreso hospitalario para realizar tratamiento con anestesia general, en cuyo caso son derivados a unidades especiales o a unidades hospitalarias de referencia. Los pacientes adultos con limitaciones físicas o conductuales, generalmente, poseen las mismas prestaciones que la población general, con algunas excepciones. Las prestaciones que reciben estos pacientes difieren muy sustancialmente entre las distintas comunidades: mientras que algunas sólo ofrecen tratamiento quirúrgico, otras realizan odontología restauradora y tratamientos endodónticos de dientes unirradiculares, tratamientos periodontales básicos o, incluso, colocación de prótesis dentales u ortodoncia en casos de malformaciones o alteraciones dentofaciales (39).

La coexistencia de estos diferentes modelos de provisión de los mismos servicios, junto con su progresiva y dispar evolución, debería ofrecer la oportunidad de estudiar su eficiencia, pero para ello sería necesario el mantenimiento de un sistema organizativo estable a largo plazo, la publicación periódica de resultados por parte de un equipo gestor específico y la evaluación también periódica de sus costes, hecho que sólo se produce en una minoría de CC.AA. (21). No obstante, el Dr. Cortés ya manifestó en 2013, en el informe sobre los servicios de Salud Bucodental en España, que pocas CC.AA. disponen de una unidad de gestión propia de los servicios de salud bucodental y de un responsable de referencia con conocimientos en Salud Pública Oral, y recalcó la necesidad de la incorporación de esa figura (43). Actualmente, la SESPO persiste en esta reivindicación.

Ampliación de la cartera común de servicios de salud bucodental en el Sistema Nacional de Salud

La salud bucodental estuvo muy presente en la última asamblea Mundial de la Salud, celebrada en mayo de 2021 (44), donde se instó a los estados miembros a fomentar la integración de la salud bucal en sus políticas nacionales y cambiar el enfoque tradicional curativo de la patología oral hacia un enfoque “preventivo promocional”, identificando los factores de riesgo para contribuir a la mejora de la salud oral, lo que conlleva un impacto positivo en la salud general de la población (45). Además, en enero de 2022, el Consejo Ejecutivo de la OMS celebró su 150ª reunión llevando a debate la “estrategia mundial sobre la salud bucodental”, haciendo especial referencia a la necesidad de integrar la salud bucodental en la atención primaria (46).

En España, la cartera común de servicios de atención a la salud bucodental se establece dentro del apartado 9 del anexo II, relativo a la cartera de servicios comunes de atención primaria del RD 1030/2006 (40) y las CC.AA. han ido ampliando estos servicios mínimos y básicos mediante la cartera complementaria. Para homogeneizar las prestaciones y garantizar la equidad a su acceso, como medida que se incluye dentro del Plan de Recuperación Transformación y Resiliencia, en su componente 18 −dedicado a la renovación y ampliación de las capacidades del SNS−, el Ministerio de Sanidad trabaja en la incrementación de los servicios comunes con un enfoque preventivo y priorizando a colectivos como embarazadas, población infanto-juvenil (con la incorporación del grupo etario 0-5 años), personas con discapacidad intelectual y limitante de la movilidad de miembros superiores, y personas diagnosticadas de procesos oncológicos en el territorio cervicofacial. En ello trabajan un grupo de expertos que consta de un equipo técnico del Ministerio de Sanidad, un grupo de trabajo con componentes de las distintas CC.AA. de la Comisión de Prestaciones, Aseguramiento y Financiación (CPAF) del Consejo interterritorial de SNS, en el que se encuentran varios miembros de la SESPO, el Consejo General de Colegios Oficiales de Odontólogos y Estomatólogos de España y otras sociedades científicas además de la nuestra.

Se trata de un fondo finalista de 44 millones de euros, procedente del Fondo de recuperación Next Generation EU, a repartir entre las distintas CC.AA., teniendo en cuenta criterios de población y dispersión geográfica de los individuos incluidos en los grupos priorizados, ponderando el gasto por persona en los diferentes colectivos. De esta ampliación se beneficiarán más de 7 millones de personas en nuestro país, siendo una de las medidas de mayor impacto del SNS de los últimos años.

A nivel mundial se están realizando grandes esfuerzos fomentando programas de salud bucodental y, sin duda, en España esta ampliación de la cartera común de servicios de salud bucodental del SNS es un paso importante, pero aún queda mucho trabajo por hacer en nuestro país en cuanto a concienciación de la población y de los entes gubernamentales, siendo ésta una de las líneas prioritarias de actuación de la SESPO.

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También puede consultar el número 69 de DM El Dentista Moderno