Nueva clasificación de enfermedades periodontales y periimplantarias

El presente artículo versa sobre las novedades que introduce la nueva clasificación de enfermedades periodontales y periimplantarias. Esta nueva clasificación, que nace bajo la tutela de la Asociación Americana de Periodoncia y la Federación Europea de Periodoncia –las dos entidades de referencia a nivel mundial de la Periodoncia–, nace con la ambición de proporcionar a todos los profesionales un lenguaje común y global sobre las condiciones y patologías periodontales y periimplantarias; y, además, pretende permanecer entre nosotros durante mucho tiempo, permitiendo la incorporación de futuros conocimientos y evidencias sin necesidad de desarrollar una nueva clasificación.

Autor: Dr. Agustín Casas

Ha llegado el momento de comenzar a utilizar la nueva clasificación de las enfermedades perio­dontales. Finalmente, la nueva clasificación de las enfermedades periodontales fue presentada en Ámsterdam en Europerio 2018 y publicada simultá­neamente y con acceso gratuito por el Journal of Pe­riodontology y el Journal Clinical of Periodontology.

Retos

La Periodoncia ha cambiado mucho en los últimos años.
Nuestro conocimiento sobre las patologías pe­riodontales han evolucionado a una
velocidad ver­tiginosa y la irrupción de las patologías periimplan­tarias nos
ha obligado a poner nuestra atención sobre ellas. Era necesario incorporar
estos nuevos conocimientos a una nueva clasificación que facili­tara su
aplicación a la práctica clínica diaria. Ha si­do un trabajo arduo y laborioso,
pero con la nueva clasificación se ha pretendido alcanzar retos muy ambiciosos:

1. Una clasificación de todos. La nueva
clasifica­ción nace bajo la tutela de las dos entidades de re­ferencia a nivel
mundial de la Periodoncia, la Aso­ciación Americana de Periodoncia y la
Federación Europea de Periodoncia. Ambas organizaciones re­unieron en Chicago
los días del 9 al 11 de noviem­bre a una gran representación de investigadores
y clínicos de referencia mundial con la misión de plantear, desarrollar y
aprobar una nueva clasifica­ción. Aunque esta reunión solo fue el punto álgi­do
a un trabajo que comenzó a desarrollarse en el año 2015.

2. Una clasificación para todos. Nace con
la ambi­ción de proporcionar a todos los profesionales un lenguaje común y
global sobre las condiciones y pa­tologías periodontales y periimplantarias. Es
la ma­nera ideal para facilitar a todos los clínicos el diag­nóstico de las
patologías y que puedan determinar el pronóstico y tratamiento correspondiente;
y al mismo tiempo, que todos los investigadores, al di­señar sus estudios,
utilicen las mismas definicio­nes y variables. Un lenguaje común y mundial, per­mitirá
la comparación de los diferentes estudios de una manera más sencilla obteniendo
conocimien­tos más significativos sobre la prevalencia, etiolo­gía,
patogénesis, historia natural y tratamiento de las diferentes condiciones y
enfermedades perio­dontales y periimplantarias.

3. Una clasificación para durar. Esta nueva
clasi­ficación nace con la ambición de querer permane­cer entre nosotros
durante mucho tiempo, ya que se ha planteado de tal manera que se puedan ir
reali­zando pequeñas modificaciones o añadiendo sub­grupos, que permita ir
incorporando futuros cono­cimientos y evidencias sin necesidad de desarrollar
una nueva clasificación.

Novedades

La nueva clasificación intenta aclarar muchos con­ceptos
y presenta novedades bastante interesantes. Es recomendable realizar una
revisión en detalle de los aspectos más novedosos.

La primera gran novedad es que se incorpora a la clasificación las condiciones y enfermedades peri­implantarias. Así que la clasificación se divide en dos grupos principales, las condiciones y enferme­dades periodontales y las condiciones y enfermeda­des periimplantarias (Ver Tabla 1).

Se comienza la revisión de la nueva clasificación por las
condiciones y enfermedades periodontales. Lo primero que llama la atención es
que engloba tres únicos subgrupos generales:

1. La salud periodontal, condiciones y enfermeda­des
gingivales.

2. Periodontitis.

3. Otras condiciones que afectan al periodonto.

1. La salud periodontal, condiciones y enfermedades gingivales

El primer subgrupo describe las condiciones y en­fermedades gingivales, pero una novedad muy in­teresante es que antes se centra en definir la sa­lud periodontal y describir las variantes que pueden existir. La salud hay que diagnosticarla y la nueva clasificación quiere resaltar este hecho.

La importancia de definir la salud periodontal radi­ca en
que es un concepto necesario para poder esta­blecer, por ejemplo cuando se
alcanza un resultado exitoso ideal y aceptable tras la ejecución del trata­miento
periodontal o categorizar la prevalencia de enfermedades gingivales en la
población entre mu­chas otras utilidades.

Basada en la definición de Salud de la Organiza­ción
Mundial de la Salud (OMS), la salud periodon­tal puede definirse como un estado
libre de enfer­medades periodontales inflamatorias que permite al individuo
tener una función normal y evitar las consecuencias (mentales o físicas)
provocadas por padecer o haber padecido la enfermedad. La salud periodontal se
basa en la ausencia de enfermedad pero no solo en pacientes que no han padecido
la enfermedad, también incluye a pacientes que hayan tenido una historia de
tratamiento exitoso de gingi­vitis y periodontitis u otras condiciones
periodonta­les, y hayan sido capaces de mantener su dentición sin signos de
inflamación clínica gingival.

Además, se resalta el hecho que ha de valorarse tanto
desde un punto de vista global, es decir con­siderando al paciente, como de una
localización in­dividual. Si se considera una localización de forma individual,
la clasificación diferencia entre la salud clínica prístina, que sería la
situación ideal libre de inflamación pero bastante infrecuente de la salud clínica
gingival que describe la situación más ha­bitual y es la existencia de un nivel
de vigilan­cia inmune compatible con salud. Eso quiere decir que a nivel
histológico, nos vamos a encontrar en los tejidos periodontales con un
infiltrado inflama­torio, compuesto principalmente por neutrófilos, que se
encarga de mantener la homeostasis con el biofilm. Se remarca el hecho de que
ese infiltrado inflamatorio es compatible con salud.

Esta salud clínica se puede presentar en tres situa­ciones
bien diferenciadas:

a. En un Periodonto Intacto, es decir, en el que no existe pérdida de inserción y hueso.

b. En un Periodonto Reducido, es decir, en el que existe pérdida de inserción y hueso. Dependiendo de la causa que ha provocado esa pérdida se dife­rencia entre:

• b.1 Paciente con periodontitis estable. La pér­dida de inserción y hueso se debe a que el pa­ciente ha sufrido periodontitis, ha tenido un tratamiento exitoso y está estable.

• b.2 Paciente no periodontal. Pacientes que pre­sentan pérdida de inserción y hueso por otras causas como por ejemplo, pacientes con recesio­nes gingivales o pacientes que han sido someti­dos a una cirugía de alargamiento coronario.

Los parámetros clínicos que definen la salud clíni­ca
gingival son la ausencia de sangrado al sondaje, eritema, edema y síntomas por
parte del paciente. El parámetro clínico por excelencia para diferen­ciar salud
e inflamación gingival es el sangrado al sondaje y se tiene que valorar como la
proporción de localizaciones que sangran, al ser estimuladas con una sonda
estandarizada y con una fuerza con­trolada (0.25 N) en la parte apical del
surco y en seis localizaciones, en todos los dientes presentes en la boca.

Desde un punto de vista epidemiológico, se dife­rencia
entre localizaciones aisladas inflamadas y un caso de gingivitis. Un paciente
con salud gin­gival presenta menos del 10% de localizaciones que sangran con
profundidades de sondajes de 3 mm o menos. Y este hecho se da tanto en un ca­so
de periodonto intacto como reducido. Aunque se hace una distinción en los
pacientes con perio­donto reducido por padecer periodontitis. En es­tos
pacientes se introduce y define el concepto de Estabilidad Periodontal
caracterizado por haberse efectuado un tratamiento que ha tenido éxito a tra­vés
del control de los factores de riesgo sistémi­cos y locales, consiguiendo unos
porcentajes míni­mos de sangrado al sondaje (menos del 10%), que no hay
profundidad de sondajes de 4 mm o mayo­res con sangrado, que ha mejorado de
forma ópti­ma en otros parámetros clínicos y se ha producido el freno de la
destrucción periodontal progresiva.

De forma semejante a clasificaciones anteriores, las
enfermedades gingivales se dividen en dos grandes grupos (Ver Tabla 2):

• Gingivitis inducidas por el biofilm dental.
• Gingivitis no inducidas por el biofilm dental.

La gingivitis inducida por el biofilm dental se define
como la lesión inflamatoria que resulta de la inte­racción entre el biofilm
dental y la respuesta inmu­ne-inflamatoria del paciente. Está contenida dentro
de la encía y no se extiende a la inserción periodon­tal (cemento, ligamento
periodontal y hueso alveo­lar). La inflamación no se extiende más allá de la
línea mucogingival y es reversible reduciendo los niveles de placa en el margen
gingival.

El rango de acumulación de placa necesaria pa­ra inducir
la inflamación gingival y su impacto en la extensión, gravedad y progresión en
localiza­ciones específicas y en boca completa varía entre individuos. Esta
variación depende de los facto­res de riesgo locales, denominados como facto­res
predisponentes, y de factores de riesgo sisté­micos, también llamados factores
modificadores. Por ese motivo, dentro de las gingivitis induci­das por placa se
crean tres subtipos, las gingivi­tis asociadas únicamente a placa, las
gingivitis mediadas por factores de riesgo local y sistémico y, por último, los
agrandamientos gingivales aso­ciados a medicamentos.

La novedad en la clasificación es la incorporación de una
forma mucho más detallada de estos facto­res de riesgo locales y sistémicos.
Los factores lo­cales o factores predisponentes serían todos aque­llos que
favorecen la retención de placa; ya sea facilitando la adherencia y maduración
del biofilm como incrementado la dificultad de su remoción por medios
mecánicos, por ejemplo, los márgenes desbordantes de las restauraciones sobre
dientes y la sequedad oral.

Los factores sistémicos o modificadores serían aquellas
características presentes en un paciente, que influyen de manera negativa en la
respuesta inmune-inflamatoria al biofilm dental provocan­do una respuesta
exagerada o “híper” inflama­ción. Estos factores son: tabaco, factores metabóli­cos
como la hiperglucemia, factores nutricionales como la deficiencia de vitamina
C, factores farma­cológicos (prescriptos, no prescriptos o recreacio­nales),
factores hormonales y diferentes condicio­nes hematológicas.

Igual que el concepto de salud, la gingivitis pue­de
afectar a un periodonto intacto o a un periodon­to reducido ya sea en un
paciente no-periodontal o en un paciente periodontal tras un tratamiento exi­toso.
El parámetro clínico que se tiene que utili­zar para realizar el diagnóstico es
el sangrado al sondaje y por ese motivo, desde un punto de visto
epidemiológico, un diagnóstico de gingivitis en un paciente con el periodonto
intacto o periodonto re­ducido no-periodontal se determina cuando presen­ta un
10% o más de localizaciones con sangrado al sondaje y con una profundidad de
sondaje menor o igual a 3 mm. Cuando el porcentaje con sangra­do está entre
10-30% de localizaciones se denomi­na gingivitis localizada, y con un
porcentaje mayor del 30% de localizaciones con sangrado al sondaje se denomina
gingivitis generalizada.

Se da importancia al hecho que un caso de perio­dontitis
no puede ser definido como un caso de gin­givitis, es decir, que un paciente
con una historia de periodontitis con inflamación gingival sigue sien­do un
caso de periodontitis. La gingivitis es el ma­yor factor de riesgo y un
pre-requisito necesario pa­ra la periodontitis. El manejo de la gingivitis es
la base de la prevención primaria de las periodontitis.

Las gingivitis no influenciadas por biofilm dental in­cluyen una variedad de condiciones que no están causados por el biofilm y que no se resuelven tras el tratamiento mecánico. Tales lesiones pueden ser manifestaciones de condiciones sistémicas o pue­den estar localizadas en la cavidad oral. Aunque es­tas lesiones no están causadas por el biofilm dental, la gravedad de las manifestaciones normalmente de­pende de la acumulación de placa y la posterior in­flamación gingival. En la Tabla 2 se puede repasar todas las condiciones que componen este tipo de en­fermedades gingivales organizadas según su etiolo­gía primaria. Así nos encontramos con desórdenes ge­néticos, infecciones específicas, condiciones inmunes o inflamatorias, procesos reactivos, neoplasmas, en­fermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas, lesiones traumáticas y pigmentación gingival.

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También puede consultar el número 48 de DM El Dentista Moderno.