Reconstrucción de los dientes posteriores tratados endodónticamente: técnica adhesiva

Giovanni Tommaso Rocca
MD. Chef en clinique, Lecturer. Unite de Terapie Conservatrice et Endodontie, Section de Medecine Dentaire, Universite de Geneve.

Ivo Krejci
DMD. Professeur et Responsable de l’Unite de Terapie Conservatrice et Endodontie, Section de Medecine Dentaire, Universite de Geneve.

En el pasado, durante millones de años, la esperanza de vida media del hombre estaba comprendida entre los 30 y los 40 años, por lo que se podría especular con que los dientes estuvieran evolutivamente diseñados para ser funcionales durante este periodo de tiempo. Sin embargo, especialmente en el último siglo, la esperanza de vida ha aumentado drásticamente y, en la actualidad, supera los 80 años en los países desarrollados. Por este motivo, se han incrementado los esfuerzos que debe soportar el diente en términos de resistencia a la fricción, abrasión y erosión, suponiendo esto un impacto considerable en la odontología restauradora, cuyo principal objetivo es mantener funcionales y en buen estado los dientes de los pacientes durante todo su ciclo de vida. Cuando se procede a realizar una terapia conservadora a la edad de 6 o 7 años en un diente permanente, el tratamiento tendría que seguir siendo funcional durante unas 7 u 8 décadas. Desafortunadamente, a pesar de utilizar los mejores materiales y de aplicar las técnicas reconstructivas más evolucionadas, todavía no se ha podido lograr una longevidad media de las restauraciones de 70/80 años¹. Por lo tanto, es necesario mejorar mediante un enfoque restaurador moderno las técnicas de sustitución y reparación de terapias anteriores conservadoras². Dado que la sustitución y reparación de restauraciones anteriores significa el sacrificio de una porción del diente residual, es fundamental reducir el número de intervenciones requeridas, aumentando así la longevidad de cualquier tratamiento reconstructivo mediante la implementación de la calidad y procediendo según las reglas de la mínima invasión, evitando así la eliminación innecesaria de estructura dental. La odontología mínimamente invasiva se centra en las técnicas conservadoras primarias, tales como las obturaciones preventivas y pequeñas obturaciones adhesivas directas, pero es importante insistir en el hecho de que los principios de la mínima invasión no sólo se apliquen a las restauraciones primarias, sino también a todo el espectro de intervenciones de retratamiento tales como terapias conservadoras o, sobre todo, la reconstrucción de dientes desvitalizados.

1.a) Imagen inicial del diente 15 desvitalizado. El primer premolar se extrajo por razones ortodónticas. b) Se ha limpiado la cavidad. La parte distal de la resina de reconstrucción pre-endodóntica se ha mantenido con el fin de evitar la necesidad de una preparación subgingival. c) Mediante rayos X se ha comprobado el espesor de la pared mesial. d) Aspecto brillante de la cavidad después de la aplicación del sistema adhesivo.

La mínima invasión sólo puede obtenerse mediante técnicas adhesivas, ya que la adhesión permite lograr una buena retención sin tener que recurrir a microrretenciones o elementos de fricción, que sólo se pueden obtener mediante intervenciones que implican la eliminación de más tejido del elemento dental. Además, las restauraciones adhesivas no logran sellar la cavidad con precisión, minimizando la penetración bacteriana. Según esta perspectiva, la reconstrucción adhesiva de los dientes es un ejemplo excelente de cómo la adhesión puede cambiar radicalmente el enfoque terapéutico.

Con las técnicas convencionales basadas en la microrretención y la fricción, el recubrimiento mediante una corona protésica del diente desvitalizado era un procedimiento casi obligatorio para proteger la estructura restante del diente y para evitar el riesgo de fractura. Para obtener la adecuada retención de la corona era necesaria también una reconstrucción pre-protésica. La gran capacidad de adherencia de los sistemas adhesivos más recientes está cambiando gradualmente este dogma y es el momento de reconsiderar cuáles son las verdaderas indicaciones para el recubrimiento con coronas y la inserción de pernos intrarradiculares. Los siguientes casos muestran los cambios de paradigma en el campo de la terapia reconstructiva de dientes desvitalizados mediante técnicas adhesivas directas e indirectas sin necesidad de insertar pernos intrarradiculares y evitando así procedimientos restauradores que serían más invasivos para el elemento sujeto del tratamiento.

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Caso 1: obturación directa en composite

El primer caso se refiere a un mujer de 20 años con un segundo premolar superior derecho (15) desvitalizado con una gran obturación provisional ocluso-distal (Figura 1a).

En las etapas preliminares de la terapia endodóntica se ha limpiado la cavidad y se ha eliminado el tejido pulpar. Luego se ha procedido a una reconstrucción pre-endodóntica de la pared distal con un material resinoso para sellar la cavidad durante las fases provisionales. En esta fase se ha procedido con mucho cuidado, porque, con frecuencia, la parte subgingival de la reconstrucción en resina se mantiene incluso en la obturación final. Una vez cerrado el canal radicular con gutapercha y cemento, la cavidad se ha limpiado con una fresa diamantada (Figura 1b).

En este punto se ha podido evaluar la pérdida efectiva de sustancia y la configuración de la cavidad. En caso de oclusión correcta, se pueden mantener las cúspides cuando queda entre 1 y 1,5 mm de tejido sano, especialmente en la parte cervical, y hay que valorar si se aprecian fisuras de debilitamiento. En este caso específico, el premolar presentaba una pared mesial residual bastante amplia que protegía al elemento de una eventual fractura en sentido mesio-distal, permitiendo así preservar las cúspides palatales y vestibulares (tabla 1). El examen radiológico siempre debe confirmar el diagnóstico clínico (Figura 1C). De acuerdo con la filosofía de la mínima invasión, la restauración adhesiva es la mejor opción para fortalecer el sistema y preservar el diente de más pérdidas de sustancia. Puesto que la calidad y longevidad de las restauraciones directas o indirectas no divergen en lo esencial, la elección entre las dos técnicas se determina sobre la base de la factibilidad clínica. Desde un punto de vista estético, la posibilidad de mantener toda la pared vestibular representa una gran ventaja. En caso de existir una discromía preexistente de la dentina, se podrá proceder con un blanqueamiento interno mediante una mezcla de peróxido de hidrógeno y perborato antes de proceder a la obturación definitiva.

2. Estratificación de la resina compuesta. a) Inicialmente, la pared interproximal distal está estratificada con varios incrementos. b) Se elimina la matriz metálica y se procede a la reconstrucción de la parte oclusal. c) Visión oclusal de la zona después de una semana.

Una vez que se haya aislado la cavidad con un dique de plástico y matriz metálica, se procede con las técnicas adhesivas (Tabla 2). Hay que conservar, limpiar y acondicionar la pared en resina distal mediante pulido con arena con partículas de 27 micras de Al₂O₃. En este punto, el esmalte y la dentina se graban con ácido ortofosfórico al 35-37% respectivamente durante 10 y 30 segundos.

Seguidamente, la cavidad se enjuaga con abundante agua y se seca con delicadeza. Después, se rehidrata la dentina con una solución primaria y se evita aplicar silano para no incurrir en el riesgo de contaminación del estado híbrido. Luego se aplica una delgada capa de resina adhesiva dentro de la cavidad, retirando el exceso y polimerizándola con una luz LED durante 20 segundos. Entretanto, hay que permanecer lo más cerca posible con la punta en la superficie en cuestión. El propósito de las siguientes fases será limitar la contracción del adhesivo aplicando en la cavidad la resina compuesta en capas progresivas con incrementos oblicuos de 2-3 mm, comenzando desde las paredes interproximales (Fig. 2a-2b).

Hay que polimerizar cada capa durante 40 segundos con la luz LED. Una vez finalizados los aportes ha terminado la reconstrucción y se pule con puntas de silicona y discos abrasivos, culminando el proceso con una última polimerización mediante un gel de glicerina para evitar que el oxígeno pueda inhibir el endurecimiento del material. Por último, se retira el dique de goma y se revisa la oclusión, ajustándola cuando sea necesario (Figura 2c).

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Caso 2. Técnica indirecta: endocorona

3. Aspecto vestibular y oclusal del 46. Cuando el paciente sonríe se aprecia un color grisáceo de la porción cervical del elemento.

El segundo paciente es un hombre de 30 años que necesitaba una reconstrucción de un primer molar inferior derecho (46) con una gran pérdida de tejido que afectaba a ambas superficies interproximales y una gran parte de las cúspides vestibulares y linguales (Figuras 3a-3C). La pérdida simultánea de ambas paredes interproximales asociadas a una cavidad de acceso endodóntico siempre ha representado en la literatura la premisa de un alto riesgo de fractura^3,4. Además, la anatomía oclusal del diente adyacente, 47, revela un contexto oclusal de rechinamiento de los dientes.

4. Blanqueamiento del diente antes del tratamiento. a) y b) El nivel de la encía vestibular define la cantidad de gutapercha a eliminar de la parte
cervical de las raíces. c) En la cavidad se introduce una mezcla de perborato de sodio y peróxido de hidrógeno al 3% mientras se aplica y se polimeriza en los bordes un estrato de resina compuesta adhesiva. d) La cavidad se rellena fácilmente con la resina fluida como obturación provisional y polimerizada.

Así pues, la combinación de fuerzas axiales y laterales suponía un alto riesgo de fractura de las paredes vestibulares y linguales. Por lo tanto, era necesario un recubrimiento cuspidal total para equilibrar las fuerzas oclusales (Tabla 1), pero, a la vez, la disminución de la cúspide vestibular representaba una dificultad desde un punto de vista estético. Para un mejor resultado estético, los márgenes de la restauración deberían colocarse en el tercio cervical, próximo al margen gingival, pero este tipo de preparación de la cavidad comportaría una pérdida adicional de tejido dental residual Así, en este caso y debido a que la importancia de la estética de un molar inferior es relativamente moderada, los márgenes de la reconstrucción se colocaron en la parte media del lado vestibular, a 2-3 mm del plano oclusal. Para obtener una mejora en el resultado estético se programó una sesión de blanqueamiento interno del elemento para obtener un mejor aspecto cromático de la pared vestibular restante (Figuras 4a-4D).

5. Preparación de la cavidad para la reconstrucción indirecta. a) Después de una semana se ha reducido la discromía y el diente está listo para ser preparado. b) Se retira el composite antiguo y se bajan las cúspides de 2-3 mm. c) Se aísla la cavidad y se trata adhesivamente. Se aplica la resina compuesta híbrida en los box mesiales y distales para reubicar el margen más coronalmente. El uso de una resina transparente en la primera parte de la cámara pulpar facilita la detección delos canales radiculares en caso de retratamiento endodóntico. d) Renovación del esmalte lingual y vestibular. Toda la dentina está recubierta de una fina capa de resina. La cavidad está lista para la toma de la impresión.

En esta situación específica, la gran pérdida de tejido dental después de las patologías y del tratamiento endodóntico ha llevado al empleo de una técnica de restauración indirecta de recubrimiento cuspidal (overlay o endocorona), en lugar de una corona completa. Esta técnica permite la conservación de la dentina sana y del esmalte marginal, dejando la posibilidad de, en el futuro, la adhesión de posibles reconstrucciones sucesivas sobre el esmalte, con los consiguientes efectos beneficiosos ya conocidos sobre la estabilidad marginal⁵. El procedimiento adhesivo también permite el uso de un perno, que también hubiera sido necesario en una clásica preparación total para corona protésica. Además, la preparación de una cavidad para la reconstrucción adhesiva mantiene los márgenes de la restauración lejos del pegamento periodontal, con los consiguientes beneficios para la higiene y la salud periodontal^6.7. Una técnica de restauración indirecta en resina compuesta se realiza en una media de dos citas^8,9. En la primera cita se realiza la cavidad con anestesia local para lograr la geometría correcta, después se elimina la vieja obturación en composite de las superficies interproximales y las cúspides vestibulares y linguales se reducen hasta mantener 2-3 mm de distancia del plano oclusal (Figura 5b). Una vez que se ha aislado correctamente la cavidad (Figura 5C), se aplica un sistema adhesivo sobre toda la dentina y sobre las partes mesio-distales subgingivales del esmalte marginal y polimerizado. Entonces se procede a aplicar una capa de composite en la zona de la dentina y neo box mesial, polimerizando el material. El objetivo es rellenar la cavidad pulpar, recubrir toda la dentina y obtener una geometría ideal de la cavidad. Es decir, obtener una correcta inclinación, evitar irregularidades, tener los márgenes reposicionados en la zona supragingival y un correcto espacio interoclusal.

La elaboración de una concavidad en la zona central de la cámara pulpar ayudará al reposicionamiento de la pieza durante la etapa de cementación y aumentará la superficie de unión con el mismo. El alisado de los márgenes de esmalte con fresas diamantadas es el último paso antes de la toma de la impresión (Figura 5D).

6. Toma de la impresión y cierre temporal de la cavidad. a) Una cubeta de impresión parcial registra la cavidad o la oclusión al mismo tiempo. b) Se aísla la cavidad con un material a base de glicerina y seguidamente se rellena con resina provisional. Las cuñas interproximales minimizan el sangrado y el excesivo relleno de la cavidad. c) La resina provisional se polimeriza en oclusión correcta.

Así, la cavidad se rellena con un material provisional resinoso fotopolimerizable (ej.: Fermit, IvoclarVivadent AG, Schaan, Switzerland) (Figura 6b, 6c). Luego, se realiza la restauración indirecta en el laboratorio. En este caso particular, se fresa la endocorona con un sistema CAD/CAM a partir de un bloque de resina (Lava Ultimate, 3M ESPEAG, Seefeld, Alemania) y se adapta estéticamente a mano alzada. Durante la segunda cita, se prueba la pieza, comprobando la anatomía, la integración estética, las superficies de contacto interproximales y el cierre marginal.

7. Tratamiento adhesivo de la pieza. a) Se pule con arena la superficie inferior de la pieza. b) Aplicación de un silano y distribución de resina adhesiva en el interior de la cavidad pretratada (Tabla 2). c) La endocorona está lista para ser cementada.

Si en la revisión todo resulta ajustado, se prosigue tratando adhesivamente la superficie interna de la restauración y dejándola protegida de la luz (Tabla 2, figuras 7A-7C), mientras que solamente entonces se prosigue con el tratamiento adhesivo de la cavidad (Tabla 2, figuras 8a-8 c). La presencia de sólo composite y esmalte expuesto facilita todo el proceso y entonces se utiliza una resina híbrida compuesta fotopolimerizable como cemento adhesivo. Antes de la inserción de la pieza en la cavidad se calienta la resina compuesta hasta una temperatura de 50°C para reducir la viscosidad.

8. El tratamiento adhesivo de la cavidad. a) Se pule con arena la resina compuesta dentro de la cavidad. b) Se graba el esmalte mediante ácido H3PO4. c) Seguidamente, se aplica la resina sin haber sido polimerizada.

Inmediatamente después de la aplicación del compuesto, se coloca la pieza introduciéndola y forzándola manualmente en la cavidad con los dedos. Para disminuir el riesgo de fractura de la pieza, está contraindicado el uso de plugger metálicos cuando se reduce el espesor de la restauración.

Luego se retira el cemento sobrante con una sonda periodontal e hilo dental. Un nuevo empuje con una sonda ultrasónica con punta de plástico ayudará en la colocación de la pieza en la posición correcta (Figura 9a).

9. Cementación de la pieza. a) Se utiliza una delgada capa de resina compuesta precalentada como resina de cementación y se aplica dentro de la cavidad. En este momento la pieza se empuja manualmente en la cavidad, perfeccionando el ajuste mediante el uso del ultrasonido. Se retira el sobrante de resina de los márgenes mediante una sonda e hilo dental. b) La polimerización de la pieza se realiza mediante luz LED de alta potencia (por lo menos 1000 m”) con tres aplicaciones de 90 segundos de contacto con la pieza.

Se realiza una primera polimerización con luz LED de alta potencia durante 5 segundos en cada superficie, lo cual es necesario para endurecer el cemento fotopolimerizable. A continuación, se procede a una polimerización completa de contacto con la superficie a irradiar aplicando la luz durante 90 segundos en cada superficie (Figura 9b). Cualquier sobrante de composite se retira mediante una fresa diamantada y todo se vuelve a pulir aplicando una presión suave con discos flexibles o puntas de silicona.

El procedimiento se concluye mediante la aplicación de un gel de glicerina sobre toda la superficie y repolimerizando durante 5 segundos el cemento, lo cual elimina el efecto de la inhibición de la polimerización por el oxígeno. Finalmente, se retira el dique de goma y se revisa la oclusión (Fig. 10a-10b).

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10. Aspecto radiológico (a) y (b) clínico de la endocorona después de una semana de la cementación.

CONCLUSIONES

Recientemente, la reconstrucción de dientes tratados endodónticamente con sistemas adhesivos ha sido fuertemente defendida porque permite prevenir una mayor pérdida de tejido sano. De hecho, las técnicas adhesivas aseguran la suficiente retención de material sin que sea necesario efectuar una preparación macroretentiva agresiva^10-12. En concreto, el uso de recubrimientos cementados como la endocorona para la reconstrucción completa del elemento tratado endodónticamente se está desarrollando cada vez más en detrimento de la técnica clásica de reconstrucción con corona protésica completa. La razón que ha llevado a este cambio de paradigma ha sido el enfoque más conservador de esta técnica, que preserva los tejidos dentarios y permite nuevas intervenciones en el futuro en caso de fallo. Además, las endocoronas eliminan ciertos pasos, como la colocación de pernos cementados, la reconstrucción del muñón, la corona temporal y una posible extensión de la corona clínica, que pueden incidir tanto en la duración como en los costes de la terapia. Todos estos pasos intermedios también pueden favorecer una eventual penetración bacteriana, debido a una reinfección endodóntica. Se pueden utilizar materiales para fabricar una endocorona como cerámicas feldespáticas y vitrocerámicas, compuestos híbridos y las nuevas cerámicas o bloques de resina CAD/ CAM. La literatura científica todavía no ha aclarado cual es el material más indicado para estas restauraciones. Los autores de este trabajo prefieren resinas compuestas microhíbridas fabricadas en laboratorio u obtenidas mediante fresado CAD/CAM de los bloques por sus propiedades de absorción del estrés y la posibilidad de modificar o reparar la superficie fácilmente¹³. Las cerámicas reforzadas con disilicato de litio (es decir, IPS e.max Press y CAD, Ivoclar, Schaan/Liechtenstein) pueden representar una alternativa viable gracias a sus características estéticas. Varios estudios llevados a cabo, ya sea in vitro o in vivo, han corroborado la viabilidad de este enfoque restaurador, sobre todo en los molares^10,14-19. Cuando se realiza la adhesión, ya no es necesario utilizar los pernos intrarradiculares en los molares, mientras que, por el contrario, todavía es difícil aclarar si los pernos son necesarios para los premolares y los dientes delanteros. En cualquier caso, se recomienda su uso sólo en casos de gran destrucción de la estructura del elemento. En consecuencia, en muchos casos se puede decir que la reconstrucción del diente desvitalizado sigue los mismos principios de la reconstrucción de elementos vitales²⁰.

Correspondencia:
Dr. Giovanni Tommaso Rocca • EMD, División de TC • Rue Barthelemy Menn, 19 • 1205 Geneve - Switzerland

Copyright de imágenes:
Las figuras 1 y 2 han sido obtenidos por cortesía de GT. Rocca.1. Krejci, “Restaurations adhésives pour dent dépulpée. L’alternative au tout couronne”. Réalités Cliniques 2011(1)25-31

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