Regeneración de defecto alveolar severo en el área de la premaxila mediante injerto en bloque tunelizado y posterior colocación de implante dental

Los defectos en el sector estético que afectan el tejido duro y blando son de difícil resolución con la colocación de implantes dentales. En ocasiones puede ser necesaria la realización de procedimientos regenerativos para recuperar el máximo de hueso disponible y para ello disponemos de diferentes técnicas. El injerto en bloque es una de las más empleadas para defectos horizontales con pérdida de alguna de las tablas (vestibular o palatina) o para los casos de atrofias mixtas. La técnica quirúrgica para obtenerlo y para colocarlo puede cambiar su predictibilidad, al igual que puede hacerlo el abordaje del hueso neoformado para colocar el implante. En el siguiente caso clínico mostramos una situación comprometida estéticamente donde se ha utilizado un injerto en bloque tunelizado y una técnica de instalación del implante expandiendo el volumen óseo logrado resolviéndose con éxito el problema inicial.

Autor: Dr. Eduardo Anitua

Introducción

La pérdida de piezas dentales en la zona antero-superior genera un defecto estético que puede afectar al paciente física y psicológicamente debido a que es el eje central de la sonrisa y representa en gran modo la personalidad del paciente1. Por ello, la gran mayoría de pacientes que pierden dientes en estas zonas deciden reponerlos, utilizándose diferentes técnicas, incluidos los implantes dentales de forma directa o mediante técnicas accesorias de recuperación del volumen óseo primario para aquellos casos donde sea necesario1-2. 

Cuando la pérdida dental ha sido ocasionada por un traumatismo o por fracasos repetidos de implantes, se puede producir un defecto de características más complejas, ya que conlleva generalmente la pérdida de la tabla ósea vestibular o palatina e incluso en situaciones de ambas3-4. En estos casos, la regeneración del defecto óseo antes de la rehabilitación implantológica es imprescindible, ya que el defecto a tratar no permite la confección de una prótesis estética e integrada de forma armónica, y más aún en una zona como los incisivos centrales. Cuanto mayor es la distancia entre las paredes del defecto a regenerar, más compleja es su regeneración, así como cuando se pierde la tabla vestibular o lingual/palatina, lo que transforma un defecto contenido en uno abierto y cuando la regeneración debe ser en sentido horizontal y vertical a la vez5. 

El éxito en el tratamiento de regeneración de un defecto óseo, de cualquier tipo depende de la función de un complejo sistema de comunicación entre distintos tipos de células que median funciones inflamatorias, así como la formación de tejido nuevo y sano y la posibilidad de generar un andamiaje o tejido primario que permita el crecimiento del nuevo tejido óseo sobre el esqueleto inicial6,7. 

En los casos más severos una de las técnicas más empleadas son los injertos en bloque, ya que nos permiten la reconstrucción de la arquitectura ósea perdida en cualquiera de las dimensiones del espacio8-10. Estos injertos pueden realizarse de forma directa (recolección y fijación del injerto sobre el lecho óseo) o mediante la técnica descrita por Khoury en la que se divide el injerto en varios fragmentos y se coloca sobre una cama de injerto particulado de origen autólogo o combinado con biomaterial, en ambos casos fijándose con material de osteosíntesis11-13. 

Uno de los principales riesgos a la hora de que se genere la integración correcta del injerto es que se logre un cubrimiento eficaz del mismo y no se exponga al medio oral durante el periodo de consolidación. Para ello, se han descrito diferentes técnicas como el cubrimiento del mismo con membranas de diferentes materiales o la realización de un túnel gingival que permita reposicionar el colgajo sin descargas accesorias y con un menor riesgo de dehiscencia, sirviendo el periostio y la encía de membrana en sí misma14,15. 

En el siguiente caso clínico mostramos la reconstrucción de un defecto combinado (horizontal y vertical) causado por un traumatismo regenerado mediante una técnica de tunelización y la colocación de injertos en bloque.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente femenina de 54 años de edad, remitida a nuestra consulta para la rehabilitación de un defecto situado en la premaxila, a nivel del primer cuadrante, ocasionado por una fracaso de implantes previos en posición 11 y 12. El defecto presenta una morfología triangular de base inferior y necesita una regeneración vertical y horizontal con una fibromucosa fina y esclerótica como vemos en las imágenes intraorales iniciales (figuras 1 y 2). En la radiografía panorámica inicial podemos observar además una ferulización del sector inferior (fruto del mismo traumatismo) y focos apicales en las piezas 32 y 33 que deben ser endodonciadas, ya que han perdido la vitalidad (figura 3). Para completar el diagnóstico inicial, llevamos a cabo un cone-beam dental donde podemos evaluar la magnitud del defecto de forma tridimensional. En los cortes seccionales observamos una gran atrofia vertical y horizontal, con pérdida completa del reborde alveolar a nivel de las piezas implicadas en el traumatismo y una altura ósea de 3 mm (figura 4).

Esta gran atrofia y la pérdida total del reborde alveolar junto con sus dos corticales nos hace planificar una reconstrucción de la cresta con un injerto en bloque obtenido de rama mandibular. Este injerto se extrae mediante el bisturí ultrasónico y se mantiene embebido en PRGF-Endoret fracción 2 sin activar desde su extracción hasta su colocación para mantener la viabilidad celular en todo momento16-17. La zona de colocación se expone mediante un colgajo de espesor total con una incisión crestal pequeña, que se tuneliza y se realiza una pequeña descarga vertical lejos de la zona de colocación del injerto para poder colocar los tornillos de fijación (figuras 5-7). Una vez finalizada la cirugía se recubre toda la zona con membranas de fibrina autólogas, retraídas, elaboradas con PRGF-endoret fracción 2 activadas y retraídas, que impidan la exposición del injerto o del material de fijación y se sutura con la menor presión posible, reposicionando el colgajo apicalmente, que es posible debido a la tunelización llevada a cabo. De este modo logramos que los tejidos blandos no generen compresión, evitamos la exposición del injerto o su material de fijación y damos espacio al tejido blando para cicatrizar con los nuevos contornos.

Como prótesis provisional, realizamos un ligero tallado en la pieza 13 y 21 para colocar un puente de resina, sobre diente natural, cementado provisional que pueda permitirnos la adaptación necesaria en función de la cicatrización del tejido blando, sin presión pero manteniendo una estética y función en todo momento. Cuatro meses después de la cirugía inicial, tenemos una cicatrización completa del tejido blando, con un engrosamiento del mismo, como vemos en las imágenes intraorales con y sin el provisional (figuras 8 y 9). En este punto realizamos un nuevo cone-beam para poder objetivar y cuantificar la regeneración lograda con el injerto. En el corte seccional, observamos como ahora tenemos cresta alveolar suficiente para la colocación de un implante de 8,5 mm de longitud (figura 10). En este caso, optamos por un único implante, con una pieza en extensión que junto con las coronas definitivas en las piezas que actualmente soportan el puente provisional será suficiente para lograr una mejor estética que si colocamos dos implantes.

En la reentrada quirúrgica para la colocación del implante observamos además como no se ha generado reabsorción del injerto óseo encontrándonos las cabezas de los tornillos de osteosíntesis justo en la superficie del injerto, lo que indica que todo el volumen óseo colocado se ha integrado (figuras 11 y 12). El implante se coloca realizando una expansión del hueso neoformado, que es todavía ligeramente inmaduro y maleable hacia vestibular. Con ello, logramos una mayor anchura al desplazar parcialmente toda la cortical y parte de la medular en la inserción del implante. Esto se consigue fresando por debajo del diámetro del implante y dejando que el la colocación del mismo haga de expansor desplazando el hueso a su entrada (figuras 13-14). Volvemos a colocar unos nuevos provisionales sobre diente para ir acondicionando los tejidos de forma progresiva y dejamos el implante para ser cargado en una segunda fase posterior, para consolidar la expansión (figuras 15-17).

Cinco meses después, procedemos a la carga del implante con el inicio de conformación del perfil de emergencia del mismo, al mismo tiempo que se terminan los contornos de los dientes contiguos con nuevos retoques en la resina de los provisionales. (figuras 18 y 19). Una vez hemos logrado conformar las emergencias del resto de los dientes, optamos por la realización de un injerto de conectivo tunelizado en el área del diente en posición 13, con colgajo de reposición apical y puntos suspensorios para lograr el cubrimiento radicular de esta pieza (figuras 20 y 21). Un mes después, podemos colocar la rehabilitación definitiva en el frente estético, con una corona totalmente cerámica (E-Max) cementada en una interfase de titanio para atornillar en el implante y coronas del mismo material en la pieza en extensión y los dientes en posición 21 y 23. Con ello todo el frente anterior queda igualado en contornos y formas, lográndose un resultado óptimo, sobre todo si comparamos desde el defecto del punto de partida, que era de muy difícil resolución (figuras 22-26). [...]

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También puede consultar el número 81 de DM Dentista Moderno