Implementación de la fotogrametría en los flujos de trabajo digitales. Desde la planificación hasta la ejecución

Si bien es cierto que los escáneres intraorales y las tomas de impresiones digitales, hace ya unos años, supusieron un cambio significativo con respecto a la toma de impresiones convencionales o analógica, a día de hoy es la fotogrametría la que gana enteros en la toma de impresiones sobre implantes, especialmente en arcadas completas. El objetivo de este trabajo es describir la sistemática de trabajo que se utiliza en la captación mediante fotogrametría y su implementación en los flujos digitales actuales para la colocación guiada de implantes y carga inmediata de los mismos.

Autores: Dr. Erik Regidor y Dr. Alberto Ortiz-Vigón

Introducción

La irrupción de las nuevas tecnologías en el sector odontológico en los últimos años, ha tenido como consecuencia una serie de mejoras significativas tanto para los profesionales como para los pacientes que se someten a tratamientos con implantes dentales. Por un lado, la posibilidad de virtualizar a los pacientes mediante sistemas de captación digital y softwares de planificación (quirúrgica y prostodóntica) ha dotado a los odontólogos de la posibilidad de incrementar la precisión, reducir los tiempos de trabajo e incluso aumentar la aceptación de presupuestos (Regidor y cols 2020). Por otro lado, a nivel del paciente, la reducción de la morbilidad o el dolor post-operatorio, las complicaciones, el número y la duración de las citas ha llevado a una mejor satisfacción y percepción (Regidor y cols 2021).

A nivel quirúrgico, ya sea para la colocación de un implante unitario o para arcadas completas bimaxilares, cada vez existe más literatura científica que defiende el diseño y fabricación de guías quirúrgicas que permiten colocar los implantes en la posición tridimensional planificada sin la necesidad de elevar un colgajo muco-perióstico. Este tipo de procedimientos quirúrgicos guiados permite reducir significativamente los tiempos de ejecución y la morbilidad post-operatoria (Ortiz-Vigón y cols 2022; Regidor y cols 2022a; Regidor y cols 2022b).

A nivel prostodóntico, la implementación de los escáneres intraorales trajo consigo la digitalización de la toma de impresiones sobre implantes. Mediante los escáneres intraorales se solventaron problemas de la toma de impresiones analógica, permitiendo incrementar la precisión y ajuste de las estructuras implanto-soportadas. No obstante, los escáneres intraorales son herramientas de captación influenciadas por múltiples factores como la experiencia del operador, la luz ambiental, restauraciones que reflecten, la capacidad de apertura de la boca del paciente y la localización anatómica concreta para la toma de impresiones (Manicone y cols 2021; Orejas-Perez y cols 2022). Adicionalmente, la presencia de saliva o incluso sangre durante un procedimiento quirúrgico puede incrementar el riesgo de error. Como consecuencia, históricamente, se ha puesto en entredicho la precisión de este tipo de sistemas de captación para los registros de arcadas completas. En este sentido, los sistemas de captación mediante fotogrametrías se postulan como alternativas a los escáneres intraorales (Bergin y cols 2013; Örthop y cols 2005; Peñarrocha-Oltra y cols 2014; Peñarrocha-Oltra y cols 2017; Pradíes y cols 2014; Pozzi y cols 2023a; Pozzi y cols 2023b; Tohme y cols 2021, Revilla-León y cols 2024). La fotogrametría consiste en la medición de coordenadas tridimensionales mediante el uso de fotogramas bidimensionales y un sistema externo de puntos de referencia topográficos, para la obtención de propiedades geométricas y situaciones espaciales de los objetos en los ejes X, Y, Z de coordenadas. En el año 2010 se empezó a desarrollar un sistema nuevo basado en fotogrametría denominado PIC dental® (Iditec North West SL). Este sistema se basa en la utilización de una cámara dual (PIC Camera®) que registra la posición relativa de los PIC Transfers® (aditamentos tridimensionalmente codificados) que van atornillados sobre los implantes. De esta manera, proporcionan los vectores de posición y dirección de cada uno de ellos a la vez que los relaciona entre sí, obteniéndose una medida precisa de los ángulos y distancias entre cada uno de los implantes colocados en una misma arcada.

La cámara se utiliza extra-oralmente, a una distancia de 15 a 30 cm de la boca del paciente y una angulación no mayor de 45 grados. Para entender la magnitud de la optimización de estos sistemas de precisión, es necesario destacar que se estiman alrededor de unos 20 segundos de captación por cada implante. Adicionalmente, permite la movilidad del paciente durante el registro y la presencia de burbujas o cierto sangrado no interfiere en la toma de registros. La última gran ventaja que se les atribuye a estos sistemas de captación mediante fotogrametrías es la posibilidad de bloquear el registro, es decir, si existen 2 implantes muy próximos o que la emergencia converge entre ellos, estos sistemas permiten hacer la captura en diferentes fases, desatornillando y atornillando los PIC transfer® en función de la conveniencia.

Una vez finalizada la captación, obtendríamos el llamado PIC file o archivo STL que contiene información sobre la posición exacta de los implantes en el software de diseño y planificación (PIC Pro®). No obstante, siempre será necesario otro archivo STL para registrar el resto de estructuras, es decir, los tejidos blandos e incluso dientes remanentes en casos de implantes múltiples que no sean arcadas completas (Regidor y cols 2023).

Por último, todos estos archivos se envían al laboratorio y se realiza la superposición u overlaping mediante softwares de planificación (Exocad®) gracias a un procedimiento llamado <<Best-fit>>. Posteriormente, se diseñará la estructura implanto-soportada y se realizará el fresado de la misma.

El objetivo de este artículo es ilustrar la implementación del sistema de fotogrametría PIC Dental® en los flujos completamente digitales de colocación guiada de implantes y carga inmediata de los mismos a través de un caso clínico.

Caso clínico

Necesidades del paciente:

Se trata de una paciente de 72 años que acude con la fractura de un diente de su prótesis completa superior, con la idea de buscar una alternativa para poder disponer de dientes fijos en su parte inferior. En su arcada inferior es portadora de 6 implantes sobre los cuales lleva una prótesis fija de arcada completa.

Plan y secuencia de tratamiento:

Se propone la colocación de 6 implantes superiores para poder colocar una prótesis fija implanto-soportada de arcada completa en la arcada superior.

Virtualización del paciente:

Se realiza una radiografía tridimensional y un escaneado intraoral, además de fotografías 2D intra y extra-orales. En el registro de la radiografía tridimensional, además de la radiografía propia de la paciente, se realiza un CBCT de una réplica de la prótesis completa con puntas de gutapercha para poder identificar adecuadamente las estructuras. En el registro del escaneado intraoral, se escanea la arcada superior edéntula y la arcada inferior. Adicionalmente se escanea por separado la prótesis completa para poder disponer digitalmente de todos los archivos de manera individualizada.

Planificación y ejecución:

Se superposicionan los archivos en el software de planificación implantológica Implant Studio® y se procede a la realización de un mock up virtual. Tras su validación se procede a la planificación de la ubicación de los implantes en la arcada superior. Se planifica la colocación de 6 implantes y para ello se diseña una guía quirúrgica muco-soportada óseo-anclada. Se realiza una primera guía quirúrgica que es una réplica de la prótesis completa superior que simplemente servirá para el fresado y colocación de los pines de fijación de la segunda guía quirúrgica. Para ello, durante el fresado y colocación, la paciente tiene que estar en oclusión.

Posteriormente se retira esa primera guía quirúrgica y se coloca la segunda mediante los mismos pines de fijación que servirá para el fresado y colocación de implantes. Se colocan los implantes a través de la guía quirúrgica sin elevar un colgajo.

Tras el procedimiento quirúrgico se colocan los PIC Transfers® sobre los pilares prostodónticos y se procede a la captura mediante fotogrametrias o cámara PIC. Tras esta captura se obtiene un archivo PIC File® que exclusivamente registra la posición vectorial de cada implante y la relación entre ellos, tanto en distancia entre ellos como angulación. Adicionalmente se realiza un escaneado (STL) para registrar la información en relación a los tejidos blandos. De esta manera, mediante el software de planificación, se pueden superponer los archivos STL del encerado, de la posición de los implantes (PIC File®) y de los tejidos blandos (STL) y proceder al diseño de la restauración implanto-soportada.[...]

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También puede consultar el número 87 de DM El Dentista Moderno.