Toxicidad de los anestésicos de uso dental

Los anestésicos locales (AL), utilizados continuamente por los odontólogos en su práctica clínica, en general son fármacos seguros, sin embargo, pueden producirse complicaciones derivadas de su uso, aunque muy poco frecuentes pueden ser muy graves, por lo que es fundamental minimizar el riesgo de toxicidad con el uso de AL. El objetivo de este artículo es sintetizar los problemas más comunes que pueden ocurrir con los anestésicos de uso odontológico y establecer unas directrices básicas para minimizarlos.

Autores: Ana Boquete Castro y Stevens Salvà Sutherland.

Antecedentes

Los odontólogos usamos anestésicos locales (AL) continuamente en nuestra práctica clínica. Nos encontramos familiarizados con los tipos de AL disponibles, si tienen o no epinefrina, y las concentraciones de sus principios activos. Si bien, a la hora de utilizarlos, a menudo no tenemos en cuenta el peso del paciente, su estado de salud y otros factores que pueden dar lugar a una reacción por toxicidad a los AL.

Las complicaciones por el uso de AL son raras, pero es importante conocerlas. La toxicidad asociada a AL es dosis-dependiente (1). Igualmente, a mayor concentración del AL, mayor es el riesgo de que su uso cause toxicidad (1).

El objetivo de este artículo es sintetizar los problemas más comunes que pueden ocurrir con los anestésicos de uso odontológico y establecer unas directrices básicas para minimizarlos.

Anestésicos más usados en odontología

Los AL más empleados en odontología son (2):

Ésteres: contienen ácido paraaminobenzoico entre sus componentes, lo que les confiere alto poder de hipersensibilización, motivo por el cual cayeron en desuso.

Amidas:

- Lidocaína: es el AL más comúnmente usado. Inicia su actividad entre 1-3 minutos. Tiene una vida media de 90 minutos.

- Articaína: su potencia es 1,5 veces mayor que la de la lidocaína.

- Mepivacaína: tiene menor duración que las anteriores. Se indica en pacientes médicamente comprometidos.

- Bupivacaína: tiene mayor potencial de toxicidad cardíaca (1). Su vida media es de 200 minutos.

Habitualmente, los AL empleados en odontología, incluyen un vasoconstrictor que, si bien aporta numerosas ventajas (mayor duración del efecto anestésico, control de sangrado, etc.), puede generar complicaciones si se usan dosis elevadas o si se produce una inyección intravascular (3).

La inyección intravascular de AL con vasoconstrictor puede generar toxicidad incluso con pequeñas cantidades de AL, por lo que es importante realizar maniobras de aspiración con la jeringa antes de proceder a la inyección; así podremos cerciorarnos de que no se ha producido la introducción de la aguja en un vaso y podremos proceder de manera segura a la inyección del AL. (4)

Asimismo, un exceso de administración de AL puede producir toxicidad sistémica, lo que implicaría afectación del sistema nervioso central (SNC) y del sistema cardiovascular (5). Esta toxicidad sistémica es muy poco frecuente (0,03%), sin embargo, puede ser letal, por lo que es clave reconocerla de manera temprana. Para ello, es clave analizar los factores de riesgo del paciente y saber calcular qué dosis máxima de AL podemos administrar a cada paciente. (5)

Es importante conocer el vasoconstrictor que contiene el AL y cuáles pueden ser sus efectos. Así, la presencia de epinefrina en el AL ve intensificado su efecto simpaticomimético cuando se administra a personas en tratamiento con antidepresivos tricíclicos, dando lugar a un incremento de presión arterial. (6)

Sin embargo, la mayoría de los odontólogos no son capaces de calcular la dosis máxima a aplicar en cada uno de sus pacientes (7). Más aún, gran cantidad de odontólogos confiesan no sentirse capacitados para gestionar las complicaciones que puedan derivarse del uso de AL (7). A continuación, se muestra una tabla resumen con los datos a tener en cuenta a la hora de proceder a la administración de AL:

Antes de utilizar AL en el paciente, siempre es importante analizar diversos factores para minimizar el riesgo de complicaciones (8):

Factores derivados del paciente:

- Edad: es especialmente importante tener en cuenta las posibles complicaciones en edades extremas de la vida. En pacientes adultos mayores, la depuración del AL puede verse reducida, debido al deterioro de la función renal y perfusión hepática. Por esta razón, se recomienda disminuir las dosis de AL entre un 10-20% por encima de los 70 años.

- Peso del paciente: a menor peso más riesgo de toxicidad.

- Estado de salud general: valorar si el paciente tiene afección renal o hepática, alteraciones cardiovasculares como alteraciones de la conducción cardiaca, isquemia o disfunción cardiaca.

Factores derivados del anestésico:

- Presencia de vasoconstrictor.

- Vía de administración.

- Técnica de administración.

En este sentido, existe mayor toxicidad a mayor potencia del AL, a mayor velocidad de administración del AL, a mayor velocidad de absorción y difusión del AL, y a mayor toxicidad intrínseca del anestésico local (2).

Signos y síntomas de toxicidad por AL y cómo abordarlos

Como habíamos comentado anteriormente la toxicidad y efectos deletéreos tienen relación directa con la concentración plasmática del AL. También hay que tomar en cuenta que la clínica que va a manifestar es muy variada y que no siempre aparece de forma inmediata ya que puede tardar hasta una hora.

Afectación SNC y cardiovascular

El SNC y el sistema cardiovascular son muy sensibles, siendo el SNC por regla general el primero en dar manifestaciones clínicas. Una toxicidad leve-moderada puede cursar con sabor metálico, adormecimiento peri oral, tinnitus, visión borrosa, desorientación del paciente, cambios en el habla, incremento de la presión arterial (P.A.), aceleración del pulso y la frecuencia respiratoria e incluso pérdida de consciencia. (8)

Una sobredosis moderada-severa por uso de AL puede cursar con convulsiones tónico-clónicas, seguidas de depresión del SNC, así como depresión del sistema cardiovascular, cursando con caída de la P.A. y descenso del pulso y la frecuencia respiratoria (8). Entre los signos y síntomas cardiovasculares más importantes estarán la aparición de bradiarritmias o taquiarritmias, reducción del tono vascular y depresión miocárdica. En este caso también se producirá el efecto excitación-depresión, comenzando generalmente por taquicardia, arritmias ventriculares e hipertensión, hasta llegar al modo de depresión en el que los signos y síntomas que nos encontraremos serán bradicardias, y bloqueos aurículo-ventriculares. Si no se revierte esta situación, se llegará a la asistolia y parada cardiorrespiratoria.

Estas reacciones suelen ser transitorias en caso de que sean leve-moderadas y requieren tratamiento de soporte.[...]

Descargar artículo completo

También puede consultar el número 87 de DM El Dentista Moderno.