Manejo ortodóncico de líneas medias en un caso asimétrico previo a colocación de implantes osteointegrados

Este artículo presenta el caso clínico de una paciente adulta con ausencias y agencias que es tratada con aparatología ortodóncica fija multibrackets previamente a la rehabilitación protésica sobre implantes. La paciente presenta severas desviaciones de líneas medias dentales y oclusión asimétrica en clase II canina derecha y clase III izquierda. El abordaje multidisciplinar de este tipo de casos requiere la planificación conjunta de implantólogo y ortodoncista y la decisión del momento y localización de los implantes y si se van a usar como anclaje ortodóncico.

Autora: Dra. Berta Martínez del Toro

Anamnesis

Paciente de 65 años de edad cuyo motivo de consulta es rehabilitar las piezas ausentes mediante implantes. No existen antecedentes familiares que reseñar. Como antecedentes odontológicos personales, la paciente presenta múltiples obturaciones y una prótesis fija de metal-porcelana con pilar en 2.4 y póntico de 2.2. No tiene signos ni síntomas de patología articular ni muscular. Tiene actitud colaboradora frente al tratamiento aunque muestra preocupación por la duración total del mismo y pide que no se le vea la ausencia de 2.2 durante el mismo.

Se le aconseja un tratamiento de ortodoncia previo a la colocación de los implantes, ya que la arcada inferior debe ser centrada hacia la izquierda para corregir su oclusión disfuncional; y el centrado de la línea media superior también por motivos estéticos1 y funcionales.

Los implantes se indican en posición de 4.6 y 2.2, y cambio de la prótesis antigua por una corona sobre implante en 2.2 y una corona sobre el pilar de la pieza 2.4 con anatomía de 2.3 (una vez mesializada a clase I con 3.3).

Examen cefalométrico y facial

Aspecto facial simétrico con desviación de la línea media superior de 2 mm con respecto a la línea media facial.

Escasa exposición dental en sonrisa (no se muestra el 100% de los incisivos).
Estructura craneofacial mesofacial con relación intermaxilar de clase I esquelética, con lo que se parte de una base esquelética favorable para los movimientos dentales.

Los incisivos tanto superiores como inferiores se encuentran en inclinación normal con respecto a sus respectivas bases óseas maxilares (Burstone: 111º, IMPA: 89º)

Examen intraoral

Paciente en dentición permanente con ausencia de 2.2, 2.3 y 4.6, y presencia de los cuatro cordales erupcionados.

Tiene oclusión en clase II canina derecha de 4,5 mm, ausencia del canino superior izquierdo y clase III izquierda de 7,5 mm del primer premolar (adyacente al pórtico del incisivo lateral) con el canino inferior izquierdo. Presenta desviación de línea media superior 2,5 mm hacia la izquierda con respecto a la línea media facial, desviación de la línea media inferior hacia la derecha 5 mm con respecto a la línea media superior, estando desviada 3,5 mm hacia la derecha con respecto a la línea media facial.

Discrepancia óseo-dentaria inferior de 8 mm y superior de 5 mm negativos. Además de la pieza 2.3 se encuentra ausente la pieza 2.2, restituida con un póntico de apoyo en pilar de la pieza 2.4.

Presenta un cementoma apical de la raíz distal del segundo molar inferior derecho.

Resumen diagnóstico

Morfología craneofacial normal. Cara simétrica.

La línea media superior está desviada hacia la izquierda de la paciente debido a la ausencia de un diente anterior en el segundo cuadrante. Por la misma causa la paciente presenta clase III canina izquierda. Tiene desviación de la línea media inferior hacia la derecha con clase II canina y premolar. Los caninos inferiores están vestibulizados en posición no funcional. Esta oclusión es incompatible con la guía canina y la paciente presenta función de grupo bilateral con ángulos funcionales masticatorios asimétricos.

Los dientes anteriores de la hemiarcada superior izquierda se encuentran palatinizados a causa de las ausencias dentales dando lugar a una forma de arcada asimétrica y mordida cruzada del canino inferior izquierdo con el incisivo central superior izquierdo.

La sobremordida es escasa pero podrá corregirse sin dificultad al ser de origen dentoalveolar, por resalte anterior incorrecto por ausencia de piezas dentales anteriores.

Objetivos del tratamiento

Centrado de línea media superior con línea media facial, mediante distalización de los dientes posteriores del primer cuadrante y mesialización de los del segundo cuadrante.

Centrado de línea media inferior con línea media superior y facial en la medida de lo posible. Esto se realizará con distalización de los dientes del tercer cuadrante.

Apertura de espacio para un tercer premolar en el cuarto cuadrante mediante enderezamiento de 4.7 y 4.8 y mesialización de 4.3, 4.4 y 4.5.

Apertura de espacio para un 2.2 y 2.3 iguales en tamaño mesiodistal que 1.2. y 1.3, respectivamente.

Expansión de la zona premolar, torque 0º a premolares y caninos.

Obtener clase I canina bilateral (la clase I izquierda entre corona de 2.3 sobre pilar de 2.4 y la pieza 3.3) y guías caninas bilaterales.

Obtener clase II molar completa en el lado izquierdo y derecho, relación normal en caso de un premolar menos en la arcada superior que en la inferior.

Plan de tratamiento

Debido a la necesidad de grandes correcciones en la relación sagital interarcadas, se elige la técnica de brackets de anclaje diferencial Tip-Edge Plus para este tratamiento. Esta técnica permite seleccionar el tipo de bracket en los premolares a conveniencia de la mecánica necesaria. Existen brackets de premolares clockwise o counterclockwise en función de la rotación mesiodistal (angulación) máxima que permiten a la corona de los dientes. Esto es posible gracias a la ranura doble del bracket Tip-Edge, que tiene una holgura máxima de 0.028” para permitir dicha rotación con ayuda de elásticos intermaxilares. En este caso, se colocan brackets de inclinación coronodistal en los premolares de los cuadrantes que han de ser distalizados (primero y tercero) y de inclinación coronomesial en el cuadrante segundo ya que ha de ser mesializado.

Se instruye a la paciente en el uso de elásticos intermaxilares suaves de clase II en el lado derecho y de clase III en el lado izquierdo.

La distalización del cuarto cuadrante permitirá la resolución del apiñamiento anteroinferior sin necesidad de extracciones y sin proinclinar en exceso los incisivos inferiores.

Discusión

Otra opción de tratamiento hubiera podido ser la apertura de espacio para colocación de un tercer implante2 en el lugar de 2.3, lo que habría facilitado el centrado de la línea media superior hacia la derecha y habría facilitado la mecánica en el lado izquierdo al hacer innecesario el desengranaje de la clase I molar y la mesialización de 7 mm de todos los dientes posteriores de ese cuadrante. Sin embargo, esta opción fue descartada al entenderse que habría supuesto proinclinación excesiva de los incisivos superiores (recordemos que se encuentran en inclinación normal) para la apertura de dicho espacio además del espacio necesario para aumentar el ancho mesiodistal de la prótesis sobre el implante de 2.2 y la corona de 2.3 sustituyendo a 2.4.

Las extracciones de dientes permanentes como caninos incluidos o erupcionados ectópicamente e incisivos laterales podrían tener consecuencias devastadoras sobre toda la oclusión. Además, es evidente que la presencia de caninos e incisivos laterales son indispensables en la zona estética de la arcada para una buena oclusión y expresión facial.3 En casos en los que existen agenesias dentales (a excepción de la agenesia de cordales), algunas piezas dentales se encuentran ausentes por exodoncias incorrectamente indicadas, o se han perdido por caries u otras patologías odontológicas y no han sido repuestas a tiempo, es probable que la oclusión se encuentre afectada o haya pérdida del espacio protésico en sentido vertical.

La maloclusión puede ser corregida previamente a la restitución de las piezas ausentes.4,5

El momento de la colocación del implante en pacientes con maloclusión parcialmente edéntulos debe individualizarse en cada caso, en base a un tratamiento multidisciplinar. Para realizar una rehabilitación oral multidisciplinaria adecuada en pacientes parcialmente edéntulos con maloclusión, es necesario adquirir habilidades tanto en los procedimientos de ortodoncia como en la terapia de implantes.6,7 Como vemos en este caso, la corrección de la línea media es una de las alteraciones que deben tratarse previamente a la colocación de implantes y las diferentes técnicas ortodóncicas ofrecen soluciones eficaces para correcciones de casos complejos4,8,9, como la técnica Tip-Edge PLUS que utilizamos en el caso expuesto.

Resultados

Se consigue el centrado de la línea media superior y la oclusión en clase I canina bilateral clase II molar completa bilateral, proporcionando a la paciente guía canina bilateral. La línea media inferior continúa algo desviada con respecto a la superior pero el engranaje entre las arcadas es correcto a ambos lados y el resalte es simétrico, de modo que no es objetivo de tratamiento el centrado de la línea media inferior.
Se aumenta la exposición dental en reposo y sonrisa.
Se obtiene anchura mesiodistal suficiente en hueso y encía para la colocación de implante del incisivo lateral y el premolar en correcta oclusión.
Se aumenta la sobremordida y se obtiene buena guía incisiva en protrusiva.
En los dos meses que transcurren desde la retirada de la aparatología fija hasta la colocación de las coronas de los implantes se produce desengranaje entre segundo y tercer cuadrantes por recidiva de parte de la mesialización del segundo cuadrante, por falta de uso de los essix de retención.

Conclusiones

Es necesario corregir la oclusión previamente al tratamiento de colocación de implantes osteointegrados. Cuando los implantes son útiles como elemento de anclaje del movimiento ortodóncico es posible su colocación previa al tratamiento de ortodoncia mediante planificación para la determinación del lugar exacto de recepción del implante en previsión de los movimientos dentales que ocurrirán, mediante set-ups manuales o digitales sobre los que se fabrica una guía quirúrgica.

Es posible la corrección de grandes maloclusiones mediante los distintos sistemas y aparatos de ortodoncia al alcance del odontólogo actualmente, por lo que se hace necesario hacer un buen diagnóstico oclusal y funcional previamente a la planificación del tratamiento rehabilitador de dientes ausentes mediante implantes osteointegrados que no van a poder nunca cambiar de posición en el hueso.

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También puede consultar el número 43 de DM-El Dentista Moderno.