La cirugía guiada y muchas dudas por resolver

Dr. Miguel Burgueño, Jefe de Servicio Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital La Paz . Miembro del Comité Científico de El DM.

Por los Dres. Miguel Burgueño y Jacobo Somoza

La odontología ha sufrido varias revoluciones en las últimas décadas. Posiblemente las más destacadas sean la introducción de la implantología, la odontología adhesiva y más recientemente la incorporación de la tecnología digital. Con ella podemos planificar nuestros tratamientos implantológicos sobre una TC y el programa informático apropiado.

La primera impresión es inmejorable, una herramienta que nos permite planificar la posición exacta de nuestros implantes, la que se refleja en una férula que te guía en el acto quirúrgico e incluso basado en esa precisión, con tecnología CAD/CAM podemos preparar una prótesis provisional que se colocará inmediatamente después de la cirugía.

No solo parece la técnica ideal para el paciente sino que también parece perfecta para el cirujano ya que no precisa de un gran conocimiento técnico dado que la guía quirúrgica aporta toda la información en el acto quirúrgico. Nada mas lejos de la realidad, la guía quirúrgica puede acumular decenas de errores que aboquen a un resultado desastroso, por ello el cirujano debe estar cualificado y adiestrado en la colocación de implantes para realizar un correcto plan de tratamiento.

La cirugía guiada tuvo en su inicio un momento de gran esplendor, propiciado en parte por el apoyo de diferentes compañías. Éstas ayudaron en su desarrollo, planteando que era una técnica muy precisa y de fácil ejecución técnica.

A medida que se ha ido acumulando experiencia en este campo y se han publicado estudios sobre el tema 1,2, encontramos que:
• La desviación total media en el punto de entrada es de 0,99, variando desde 0 a 6,5 mm.
• La desviación total media en el ápice del implante es de 1,24, variando desde 0 a 6,9 mm.
• La angulación total media es de 3,81º, variando desde 0 hasta 24,9 º.
• La desviación total media vertical es de 0,46 mm, variando desde -2,33 a 4,2 mm.

Estos datos explican porque la técnica no se ha consolidado como debiera, pues no eran pocos los clínicos que encontraban problemas en sus tratamientos. Aun así estos estudios1,2 y alguno más reciente3 muestran que este sistema es más preciso que la cirugía a mano alzada, no guiada.

Pensamos que la cirugía guiada puede ser una técnica precisa si se controlan los diferentes momentos de su ejecución y el profesional se forma adecuadamente en la técnica, desde el momento de la recolección de datos, la realización de un correcto diagnóstico hasta la ejecución del acto quirúrgico.

Es imperativo realizar un correcto examen radiológico del paciente: saber en qué situaciones el paciente debe o no llevar una férula radiológica, si debemos emplear el doble escaneado, en que momento debemos tomar impresiones al paciente para crear unos modelos 3D para luego incorporar al caso. Cómo evitar y eliminar los artefactos causados por las restauraciones metálicas.

Por estos problemas los autores inciden en la necesidad de introducir en el estudio radiológico, una imagen 3D que tenga una volumétrica real y una alta definición. La necesidad de introducir datos 3D más fiables a partir de un escaneado óptico intraoral o de los modelos de escayola positivados de una impresión convencional, que nos permita un mejor y más completo diagnóstico, y una mayor precisión en la construcción de las férulas.

Para tal propósito los autores introdujeron una técnica a la que han llamado “Virtual Key”, (presentada en el 2º simposio Europeo de Biomet 3i), que permite:

• la introducción de los modelos obtenidos de un escaneado óptico de forma automática, por medio de una férula radiológica especial, que evita y elimina los artefactos de las restauraciones metálicas, y mejora la representación 3D del maxilar en los casos de los CBCT.
• calibrar la férula quirúrgica con la radiológica evitando que los posible errores de impresión afecten a la planificación quirúrgica.
• la localización 3D de la férula quirúrgica en el momento de la cirugía, permitiendo saber mediante un escáner óptico o radiológico si la férula está correctamente posicionada o no.

Pero todavía nos faltan muchas dudas por resolver:
¿Cuál es el máximo permisible de tolerancia entre las fresas y las llaves, y entre estas y las anillas, para decir que un sistema es fiable o no?; ¿cómo debe ser la secuencia de fresado?; ¿se deben emplear o no avellanadoras antes de la fresa inicial?; ¿cuál debe ser la longitud máxima de fresado, y cuál debe ser la desviación máxima permitida de éstas?; ¿qué tipo de férulas, de qué material y con qué grosor se deben construir?;¿se deben o no colocar anillas?; ¿las llaves son realmente necesarias o introducen más errores? etc.

La ausencia de suficientes protocolos y consensos científicos en cirugía guiada hace que los clínicos se vean obligados a utilizar protocolos “homemade” con más o menos fortuna, lo que conduce a malos resultados y al abandono de la técnica.

Esta técnica como cualquier otra, requiere de tiempo, curva de aprendizaje y de una experiencia quirúrgica importante. Confíamos que con el tiempo se solucionen los problemas actuales y se perfeccione una técnica que bien realizada puede hacer mucho mas agradable la vida, tanto al profesional como al paciente.

bibliografía
1. Van Assche, N., Vercruyssen, M., Coucke, W., Teu- ghels, W., Jacobs, R. & Quirynen, M. (2012) Accuracy of computer guided implant placement. . Clinical Oral Implants Research 2012 Oct;23 Suppl 6: 112-123
2. Alberto Sicilia, Daniele Botticelli, on behalf of Working Group 3. Computer guided implant therapy and soft and hard tissue aspects. The Third EAO Consensus Conference 2012. Clinical Oral Implants Research 2012 Oct;23 Suppl 6:157-61.
3. Vercruyssen M1, Cox C, Coucke W, Naert I, Jacobs R, Quirynen M. A randomized clinical trial comparing guided implant surgery (bone- or mucosa-supported) with mental navigation or the use of a pilot-drill template.J Clin Periodontol. 2014 Jul;41(7):717
4. Reynolds R.A. Imaging techniques and Diagnosis. In: The Art of Computer-Guided Implantology, edited by Philippe B. Tardieu, Alan L. Rosenfeld:5-20, Quintessence Publishing Co, 2009