Tratamiento ortopédico y seguimiento de un paciente con problema transversal y vertical desde el manejo del plano oclusal

Con este caso clínico queremos destacar la importancia de la corrección temprana de un problema transversal y vertical a través del manejo de plano oclusal. A falta de la corrección de leves malposiciones y espacios residuales, el tratamiento de primera fase y posterior seguimiento del paciente a lo largo de su crecimiento, permitió lograr una oclusión estable, funcional y estética, objetivo que todo ortodoncista desea para sus pacientes. Por tanto, ratificamos la importancia del manejo del plano oclusal desde el tratamiento ortopédico y su posterior control durante el periodo de desarrollo en pacientes con crecimiento vertical y desvío mandibular.

Autora: Dra. María Eugenia Delgado Orozco.

Presentación del caso 

El paciente es un varón de 7 años y 5 meses de edad que acude a consulta debido a que sus padres refieren que “tiene la boca torcida”. No presenta antecedentes médicos que reseñar ni tratamiento ortodóncico previo. 

Exploración facial 

En la exploración facial (Figura 1) observamos que el tercio facial inferior está aumentado tanto en su porción superior como inferior. Tanto mentón como la línea media inferior quedan desviados hacia la derecha respecto a línea media facial y a línea media superior. El ángulo cervico-mandibular está cerrado, lo que nos hace sospechar de la presencia de una postero-rotación mandibular. En reposo hay una ausencia de sellado labial y al forzar el cierre, la contracción de la musculatura de la borla del mentón. En el análisis de la sonrisa vemos la presencia de corredores bucales, amplia exposición de incisivos y buena curva de sonrisa. 

Exploración funcional 

Dado que el paciente presentaba una mordida cruzada unilateral, se realiza la exploración en relación céntrica. Comprobamos la existencia de un contacto prematuro a nivel de las piezas 53 y 83 que ocasionaba el desvío mandibular hacia el lado derecho, y el centrado de la línea media inferior casi en su totalidad respecto a la línea media superior. Además detectamos una respiración mixta (oral y nasal) sin signos aparentes de obstrucción respiratoria. No obstante, nos comunicamos con su pediatra para su seguimiento. En cuanto al frenillo superior, a pesar de presentar un diastema central, no se valoró necesario su intervención. 

Exploración intraoral (Figura 2) 

En el plano vertical: tendencia a la mordida abierta anterior, inclinación del plano oclusal a nivel de caninos inferiores y leve curva de Spee. 

En el plano transversal: paladar ojival y estrecho junto con discrepancia máxilo-mandibular que genera la mordida cruzada unilateral derecha y el desvío de línea media inferior 2mm respecto a línea media superior y línea media facial. Leve curva de Wilson aumentada que enmascara parte del problema basal. 

En el plano sagital: Clase II molar y canina en lado de no trabajo (lado derecho, hacia donde se produce el desvío), clase III molar y canina en lado de trabajo (lado izquierdo) y escaso resalte. Analizado en relación céntrica el resalte se normaliza y obtenemos una clase I bilateral. 

Adicionalmente existían leves malposiciones (mesio-palato-rotación en pieza 16 y mesio-linguo-rotación en 31 y 41), erupción pasiva alterada de incisivos centrales superiores (acorde a la cronología eruptiva y la edad del paciente) y gingivitis sin placa aparente (posiblemente debida a la respiración oral). 

Análisis radiográfico 

En la ortopantomografía constatamos la severa discrepancia oseodentaria superior y detectamos un previsible riesgo de inclusión de caninos superiores y/o reabsorción patológica de laterales (Figura 3). 

Para el análisis de las proporciones óseas y dentoalveolares, vamos a limitarnos a detallar el trazado según M.S.E.(1), sin entrar en detalle en otros trazados, ya que consideramos que éste es más ilustrativo de los cambios que queremos analizar para este caso (Figura 4). 

Del análisis cefalométrico concluimos que el paciente presenta: 

- Esferas de crecimiento mesiofacial y clase I esquelética, junto con un ángulo goníaco abierto y una mandíbula corta tanto a nivel de rama ascendente como del cuerpo mandibular. 

- La retroclusión es normal pero la anteroclusión está aumentada, indicando una tendencia a la mordida abierta anterior de origen dentoalveolar. El proceso dentoalveolar posterosuperior está aumentado respecto a la longitud de la rama ascendente (3:2 en lugar de 2:1) a pesar de que ambas medidas están de por sí disminuidas. No así el proceso dentoalveolar postero-inferior respecto a base craneal posterior, que guardan una relación próxima a norma (1:1). 

- El plano oclusal y el Wits appraisal nos indican una clase III dentoalveolar leve-moderada. 

El incisivo superior queda en norma y el incisivo inferior ligeramente proinclinado. 

- La posición del labio superior es adecuada, el labio inferior queda levemente retroposicionado y el pogonion blando con severa retroposición. 

Resumen diagnóstico y plan de tratamiento 

A fin de establecer los objetivos de tratamiento, sintetizamos el diagnóstico en: 

- Paciente en crecimiento con esferas de crecimiento mesofacial. 

- Ausencia sellado labial en reposo, respiración mixta. 

- Severa hipoplasia transversal del maxilar superior y prematuridad en cierre que causan severa discrepancia óseo-dentaria superior, desvío funcional mandibular a derecha y mordida cruzada unilateral derecha. Curva de Wilson inferior aumentada. 

- Altura de la rama ascendente corta, ángulo goníaco abierto, cuerpo mandibular corto. Divergencia dentoalveolar que causa tendencia a mordida abierta anterior. 

- Clase I esquelética y clase III dentoalveolar. Clase II molar derecha, clase III molar izquierda, siendo clase I en relación céntrica. 

- Incisivo superior en norma, incisivo inferior leve proinclinación. 

Dado que el paciente estaba en pleno crecimiento y existían los problemas estructurales anteriormente mencionados, se planteó un tratamiento ortopédico o de primera fase de 12 meses aproximados de duración. Posteriormente valoraríamos la necesidad de un tratamiento ortodóncico una vez completado el recambio dentario. 

Los objetivos de esta primera fase de tratamiento fueron: 

- Solucionar la discrepancia maxilo-mandibular y la mordida cruzada. 

- Permitir la reposición mandibular, centrado de mentón y línea media inferior. 

- Controlar el crecimiento vertical de los procesos dentoalveolares. 

- Propiciar la correcta intercuspidación de los molares para generar la estabilidad oclusal al terminar el tratamiento de fase I y durante el crecimiento y desarrollo del paciente. 

Evolución de tratamiento y resultado 

La duración total de este tratamiento de primera fase fue de 13 meses y la frecuencia de visitas aproximada cada 6 semanas. 

Para la disyunción rápida palatina se empleó un disyuntor dento-soportado tipo McNamara con bloques de acrílico. Esto nos permitía omitir la prematuridad que forzada el desvío mandibular y así mantener la mandíbula centrada en todo momento. A su vez, elegimos este sistema para, por un lado, frenar el crecimiento vertical de los procesos dentoalveolares y por otro, en cada visita poder manipular la cara oclusal del acrílico en forma de cuña anterior con el fin de producir la antero-rotación mandibular (Figura 5). 

Fue necesario el uso de un segundo disyuntor debido a que se realizó una disyunción de 13mm y el empleo de un Bi-Hélix para expansión inferior y la corrección de la curva de Wilson inferior que enmascaraba la gravedad del problema transversal. Como aparatos de retención se emplearon Quad-Hélix y el propio Bi-Hélix para limitar el crecimiento vertical de los procesos dentoalveolares posteriores, y se realizó un seguimiento semestral. 

Al finalizar el tratamiento de fase I y tras un seguimiento de 3 años, vemos los siguientes resultados: 

En el análisis facial del perfil (Figura 6) vemos una mejora del perfil labial, proyección del mentón y apertura del ángulo cervico-mandibular que continúa mejorando a lo largo del crecimiento. A nivel frontal, vemos la reducción del tercio facial inferior, el centrado de mentón y la eliminación de los corredores bucales. 

A nivel intraoral (Figuras 7A y 7B), vemos normalizada la relación máxilo-mandibular en el plano transversal, ausencia de mordida cruzada posterior, centrado de líneas medias, aplanamiento de la curva de Wilson, clase I molar bilateral, aumento de resalte y sobremordida y la eliminación de prematuridades, lo que permite al paciente una oclusión céntrica. Asimismo, se ha permitido una correcta erupción de los caninos maxilares (Figura 8). 

Al comparar las cefalometrías y superposiciones previa y postratamiento de 3 años (Figuras 9 y 10) concluimos que: 

- En cuanto a las medidas esqueléticas, se mantienen las esferas de crecimiento mesofacial. Aumenta la longitud del cuerpo mandibular 4mm (quedando próximo a la proporción 1:1 con la base craneal anterior), aumenta la longitud de la rama ascendente 4mm (acercándose a su proporción ideal de 3:4 con la base craneal posterior), y se reduce el ángulo goníaco 6° a expensas de su porción superior. 

- A pesar de que los procesos dentoalveolares han continuado creciendo (lo cual cabe esperar en un paciente en edad infantil), su proporcionalidad con las bases óseas se ha alcanzado (especialmente la altura de la rama ascendente con respecto al proceso dentoalveolar postero-superior 1:1), la divergencia de los procesos dentoalveolares ha mejorado (por disminución de la anteroclusión de 17 a 14mm), y se han logrado los valores de clase I dentoalveolar (Wits aprraisal y Plano Oclusal que se transforman de –3mm a –1mm y de 84° a 88° respectivamente). En cuanto a la orientación del plano oclusal, vemos una reducción de 5,5° lo que implica que se ha producido la rotación anti-horaria del mismo. A nivel de incisivos y labios, se mantienen los valores iniciales, no así la posición del pogonion blando que se proyecta 2 mm anteriormente. 

- Todos estos cambios en las proporciones esqueléticas y dentoalveolares han propiciado una mejora facial en el perfil labial y mandibular, así como del sellado labial en reposo. 

Discusión 

Con este caso clínico queremos destacar la importancia de la corrección temprana de un problema transversal y vertical a través del manejo de plano oclusal. 

Nuestro paciente presentaba una mordida cruzada unilateral debido a una severa hipoplasia transversal del maxilar superior y a un contacto prematuro que forzaba el desvío funcional mandibular(2). La disyunción del maxilar superior debe realizarse de forma temprana, ya que el desplazamiento mandibular constante a lo largo de todo el periodo de crecimiento, ocasionará una asimetría facial y mordida cruzada esquelética o verdadera a largo plazo(3,4). Además, la expansión ortopédica ha demostrado ser más estable que la quirúrgica cuando se realiza en edades tempranas del desarrollo(5). 

A nivel funcional, el paciente presentaba una respiración bucal que mejoró tras la expansión maxilar. La disyunción palatina produce un aumento significativo, no solo del maxilar, sino también de la cavidad nasal y esto es importante para la estabilidad del tratamiento(6). Asimismo, existía un desvío funcional mandibular que debe ser solucionado de forma temprana. Como se ha podido demostrar, la no corrección de estas mordidas cruzadas donde la musculatura masticatoria se ve alterada, puede ocasionar patología en la articulación temporo-mandibular en adolescentes y adultos(7,8). Existen autores que proponen la eliminación de los puntos de contacto de las prematuridades dentarias en dentición mixta para solucionar la mordida cruzada y permitir el normal desarrollo de las arcadas(9). En cambio, el este caso que nos compete, existía una discrepancia transversal esquelética de 13mm, con lo que esta opción sería insuficiente. 

Para este tratamiento de fase ortopédica se ha optado por el uso de un disyuntor acrílico tipo McNamara en lugar de un Quad-Hélix debido a la magnitud de la expansión requerida y a que el primero ha mostrado un mejor control vertical (Girón de Velasco10). En este caso, no se ha considerado el empleo de un Quad-Hélix para producir la compresión de los molares superiores previo a la disyunción debido a que el paciente no presentaba una curvatura de Wilson superior muy acentuada. No obstante, como sostiene Girón de Velasco, la mejor opción para el control vertical es la previa descompensación de la curva de Wilson con Quad-Hélix y posterior disyunción con McNamara. Este aplanamiento de la Curva de Wilson a la hora de solucionar la discrepancia transversal, facilita la estabilidad oclusal a largo plazo(11). 

Hemos elegido el análisis cefalométrico M.S.E(1). que nos permite entender el diagnóstico y plan de tratamiento del plano oclusal a través de los procesos dentoalveolares. Nuestro paciente presentaba una anteroclusión aumentada y una retroclusión normal, lo que indicaba una mordida abierta de origen dentoalveolar, no esquelético. Es por ello que hemos optado por limitar la extrusión molar manteniendo aparatología fija tipo Quad-Hélix y Bi-Hélix durante el crecimiento. Si hubiéramos necesitado un freno absoluto de la extrusión molar (o producir su intrusión), deberíamos haber optado por aparatología fija más rígida o incluso ayudarnos del anclaje óseo con microtornillos. 

Según Solano(1), a nivel vertical el plano oclusal se verá afectado por el crecimiento de los procesos alveolares posteriores, de modo que la limitación del crecimiento de los mismos producirá un cambio en la orientación del plano oclusal. Esto concuerda con lo expresado por Tanaka y Sato(12); Para que se produzca un crecimiento facial adecuado, debe haber un equilibrio entre descenso y avance del Plano Oclusal Superior y la posterior adaptación de la mandíbula (desplazamiento anterior funcional, distracción condilar y posterior incremento vertical de cóndilo y rama). De manera que, si el crecimiento vertical de cóndilo y rama mandibular es escaso, no habrá un descenso del plano oclusal superior y se producirá una postero-rotación mandibular. En este sentido, la desaceleración en el crecimiento dentoalveolar posterior llevada a cabo en nuestro paciente, habría permitido la adaptación mandibular para la normalización de las proporciones dento-esqueléticas y faciales. Además, se ha demostrado que la intrusión dental y la corrección ortopédica que se producen durante el tratamiento de primera fase, permanecen estables post-tratamiento(13). 

A falta de la corrección de leves malposiciones y espacios residuales, el tratamiento de primera fase y posterior seguimiento del paciente a lo largo de su crecimiento, permitió lograr una oclusión estable, funcional y estética, objetivo que todo ortodoncista desea para sus pacientes. Por tanto, ratificamos la importancia del manejo del plano oclusal desde el tratamiento ortopédico y su posterior control durante el periodo de desarrollo en pacientes con crecimiento vertical y desvío mandibular.