Implantes inmediatos en alvéolos tipo II en la zona estética

Los alvéolos tipo II están caracterizados clínicamente por un defecto óseo (parcial) tipo dehiscencia en la pared vestibular, sin presentar deficiencias en los tejidos blandos. La presencia de algún tipo de pérdida ósea de la tabla vestibular, así como una tabla ósea delgada, han sido identificados como factores de riesgo estético para el tratamiento de alvéolos posextracción con implantes inmediatos. Por otro lado, la posibilidad de reconstrucción de los defectos alveolares, mediante implantes inmediatos utilizando diferentes metodologías reconstructivas, ha sido publicada, presentando resultados clínicos y análisis de CBCT favorables. En el presente artículo, introducimos los resultados del tratamiento de un caso clínico en alvéolo tipo II, utilizando un protocolo de reconstrucción de tejidos duros y blandos en el momento de la colocación del implante inmediato con provisional inmediato. Las imágenes clínicas y CBCT demuestran la reconstrucción completa de la pared vestibular,la estabilidad del margen gingival y el mantenimiento del volumen periimplantar, alcanzando los objetivos del procedimiento propuesto.

Autores: Dr. Paulo Fernando Mesquita de Carvalho, Dr. Robert Carvalho da Silva, Dr. Cássio Cardona Orth, Dr. Guilherme Paes de Barros Carrilho y Dr. Julio Cesar Joly.

Introducción 

De acuerdo con los consensos del Grupo ITI de 2009 y 2014, los alvéolos posextracción pueden ser tratados mediante diferentes protocolos según el momento de instalación del implante y el tiempo de cicatrización (Chen y Buser 2009; Hämmerle y cols. 2012; Morton y cols. 2014). Las alternativas quirúrgicas utilizadas con más frecuencia son: la colocación de un implante inmediato, la preservación alveolar y el abordaje precoz (Buser y cols. 2017). 

Existen algunos criterios clínicos y radiográficos que deben ser analizados para definir el tipo de abordaje quirúrgico más adecuado, así como el grado de complejidad de cada procedimiento (Buser y cols. 2017). 

Sin duda, la tabla ósea vestibular es uno de los parámetros más debatidos e investigados por la comunidad científica, en especial los cambios dimensionales provocados por la extracción, las características de espesor y la integridad del hueso (Araújo y cols. 2005; Tan y cols. 2012; Chen y Darby 2016; Chappuis y cols. 2017). 

Los datos publicados en los estudios, analizando alvéolos íntegros en la región anterior de la maxila, observaron una alta incidencia de pacientes que presentan hueso delgado <1,0 mm, sugiriendo que esa es una condición clínica predominante en la zona estética (Huynh-Ba y cols. 2010; Januário y cols. 2011; El Nahass y Naiem 2014). 

En relación al porcentaje de alvéolos que presentan algún daño en la estructura, las informaciones no son tan claras, pero algunas publicaciones sugieren que la presencia de defectos óseos alveolares parece ser una condición frecuente; además, parece existir una fuerte correlación entre la causa de la extracción y el tipo del defecto (Noelken y cols. 2016; Chen y Darby 2016). 

La literatura describe diferentes clasificaciones que evalúan las condiciones y el tipo de defecto alveolar. Algunas tienen en cuenta únicamente la integridad de los tejidos duros/blandos (Elian y cols. 2007), mientras que otras buscan detallar más las características de la anatomía, anchura y profundidad de los defectos (Kan y cols. 2009; Joly y cols. 2015; Da Silva y cols. 2015; Kan y cols. 2018). 

Algunas publicaciones defienden que una tabla ósea delgada o la presencia de defectos óseos bucales son factores de riesgo estético y consideran estos parámetros, contra indicaciones para un abordaje con implantes inmediatos (Chen y Buser 2009; Buser y cols. 2017); por otro lado, otros estudios han demostrado la posibilidad de alcanzar buenos resultados realizando la reconstrucción del defecto alveolar en el mismo tiempo de la colocación del implante inmediato (Da Rosa y cols. 2014; Da Silva y cols. 2015; Joly y cols. 2015; Sarnachiaro y cols. 2015; Slagter y cols. 2016; Meijer y cols. 2019). 

El diagnóstico y la definición del tipo de defecto son extremadamente importantes para determinar las alternativas de tratamiento del alvéolo, así como las opciones de reconstrucción del defecto. Sin embargo, un análisis aislado exclusivamente de la presencia de un defecto en la tabla bucal no debe ser un criterio de exclusión para un abordaje con implantes inmediatos. Nuestro objetivo es presentar el resultado del tratamiento de un caso clínico realizado en un alvéolo con defecto extenso en la pared vestibular, utilizando un implante inmediato y procedimientos reconstructivos simultáneamente, siguiendo el protocolo de evaluación y tratamiento propuesto por Joly y cols. (2015) y Da Silva y cols. (2015). 

Caso clínico 

Diagnóstico 

Paciente BAM, 34 años, mujer, saludable, referida por el prostodoncista, con dolor, incomodidad e inflamación en la región de los incisivos centrales superiores. Durante la anamnesis la paciente nos comunica que hace 3 años se han realizado carillas y un tratamiento endodóntico. En el examen clínico observamos la presencia de una fístula en la zona de la mucosa alveolar, cerca del ápice del diente 21 (Figura 1), y durante el sondaje detectamos una bolsa de aproximadamente 10 mm con sangrado y supuración (Figura 2). En la radiografía periapical inicial fue posible identificar una lesión radiolúcida a nivel apical (Figura 3). Iniciamos una terapia con antibióticos en la primera visita con la intención de eliminar el proceso agudo del área de trabajo y solicitamos un CBCT de la región. En la imagen tridimensional identificamos una reabsorción en el ápice, así como una imagen que sugiere una perforación de la raíz ocurrida durante la instrumentación del conducto radicular. Observamos también un defecto óseo amplio en toda la extensión de la cara vestibular hasta el ápice radicular, confirmando la necesidad de extracción de la pieza (Figura 4). 

Procedimiento quirúrgico y protésico 

Poco más de una semana tras la primera visita, la fístula se encontraba en proceso de remisión y no había presencia de supuración, permitiendo seguir con el plan de tratamiento. Empezamos el procedimiento quirúrgico haciendo una extracción mínimamente traumática utilizando un fórceps con movimientos cortos de rotación hasta remover la porción radicular, evitando causar una pérdida adicional de hueso y el mínimo daño en los tejidos blandos (Figura 5). Una cuidadosa descontaminación mecánica del alvéolo utilizando curetas serradas fue realizada hasta remover todo el tejido de granulación, así como el trayecto epitelizado de la fístula (Figura 6). En este momento, después de confirmar que el alvéolo está completamente limpio (Figura 7), debemos identificar el tipo de defecto óseo utilizando una sonda periodontal (Figuras 8, 9 y 10). Iniciamos el fresado con una fresa tipo lanza o una fresa de 1,5 mm. En ese tipo de alvéolo (tipo IV) (Kan y cols. 2011), debemos utilizar un número reducido de fresas (1,5/2,0/2,4 mm) y trabajar con las fresas apoyando solamente la pared palatina, de forma que toda la perforación para anclar el implante sea realizada en la porción apical del hueso residual (Figura 11). Después de chequear y definir la correcta posición del fresado (Figura 12), realizamos la colocación del implante inmediato (Nobel Active 3,5 x 13,0 mm/Nobel Biocare) con un destornillador manual, alcanzando una estabilidad primaria de 45 Ncm (Figura 13). La plataforma del implante fue posicionada 4,0 mm apical en relación al margen gingival de acuerdo con la planificación protésica (Figura 14). En ese momento atornillamos el componente protésico provisional, hacemos los ajustes de acuerdo con los espacios e iniciamos la fase protésica de captura del provisional y los ajustes en el contorno crítico/subcrítico utilizando la misma corona de cerámica que fue removida y adaptada (Figuras 15, 16 y 17) (Su y cols. 2010). Los contactos durante los movimientos de máxima intercuspidación y movimientos excéntricos fueron eliminados y un subcontorno de 1,5/2,0 mm fue creado en la región cervical de la restauración provisional para crear espacio y permitir un cambio de posición del margen gingival en el sentido coronal durante la fase de provisionalización (Clavijo y Blasi 2017). 

En seguida un colgajo en sobre modificado de espesor mixto fue realizado. Empezamos con un colgajo de espesor total desde el margen gingival utilizando tunelizadores por toda la extensión del tejido queratinizado y parte de la mucosa alveolar hasta traspasar la región de la fenestración apical. En la porción de mucosa alveolar, en la parte más apical y lateral de la fenestración, se realizó un colgajo de espesor parcial para dar movilidad y avanzar el tejido en el sentido coronal sin ninguna tensión, utilizando el mismo tunelizador o microhojas (Figuras 18, 19 y 20). 

Un injerto de tejido conectivo fue obtenido de la tuberosidad y dividido para ampliar su extensión (Figura 21). El injerto fue posicionado en la porción interna del colgajo, de forma que una extremidad quedase cerca del margen gingival, siendo estabilizada por suturas en colchonero horizontal en la base de las papilas y la otra extremidad del injerto traspasase la zona de la fístula creando una barrera de protección (Figuras 22 y 23). 

A continuación, una membrana reabsorbible (Creos, Nobel Biocare) fue recortada y posicionada bajo del periostio y el injerto gingival, apoyada en los marcos óseos apical e interproximales un mínimo de 3,0 mm de cada lado (Figuras 24, 25 y 26). Todo el defecto de la tabla vestibular y el espacio del gap fueron llenados con una matriz mineral bovina de colágeno (MMB-C) (Bio-Oss Collagen, Geistlich) hasta el nivel cervical de la cresta ósea, finalizando la etapa quirúrgica (Figura 27). 

El procedimiento se complementa atornillando el provisional y haciendo el cierre del agujero protésico (Figura 28). En el CBCT posoperatorio inmediato observamos el implante en una excelente posición y la presencia del biomaterial restableciendo el defecto de toda la porción vestibular del alvéolo (Figura 29). 

Después de 6 meses, podemos observar el margen gingival del implante ligeramente más coronal comparado con el margen del diente 11 (Figura 30). Tras la remoción de la corona provisional existe un volumen compatible con la arquitectura de los dientes adyacentes (Figura 31). Para terminar, se completaron los procedimientos protésicos para realizar la corona definitiva (Figura 32). 

En las imágenes clínicas, RX periapical y CBCT, podemos visualizar la completa reconstrucción de la tabla ósea vestibular, la estabilidad del volumen y de la posición del margen gingival, comprobando el éxito estético y funcional del tratamiento tras aproximadamente 3 años de seguimiento (Figuras 33, 34, 35 y 36). 

Discusión 

El proceso de cicatrización alveolar y los cambios dimensionales ocurridos tras la extracción, independientemente o no de la colocación del implante, se hicieron más conocidos a partir de los estudios en modelos animales desarrollados desde 2003 (Cardaropoli y cols. 2003; Araújo y cols. 2005). El enfoque científico en los últimos años ha estado centrado sobre todo en los aspectos biológicos y en las características clínicas/ radiográficas de la tabla ósea vestibular. Estudios clínicos y análisis de CBCT describen que una amplia mayoría de los pacientes, ±80 %, presenta una tabla ósea vestibular delgada, ≤1,0 mm, en los dientes anteriores de la maxila (Huynh-Ba y cols. 2010; Januário y cols. 2011; El Nahass y Naiem 2014). 

La integridad de las paredes alveolares es un criterio de selección de los pacientes en gran parte de las investigaciones que evaluaron los resultados del tratamiento de alvéolos posextracción utilizando implantes inmediatos. En esta condición, los resultados demostraron que la porción más afectada por las alteraciones de volumen en la cresta está centrada en la pared vestibular del alvéolo, principalmente en los tercios cervical y medio. De acuerdo con los estudios de Chappuis y cols. (2013, 2017), parece haber una relación directa entre el grosor de las paredes del alvéolo y la magnitud de la reabsorción ósea, ya que la pérdida vertical del hueso en la tabla vestibular fue aproximadamente 7 veces más amplia cuando la pared ósea presentaba ≤1,0 mm de grosor. Algunos autores preconizan que un hueso vestibular delgado ≤1,0 mm o la presencia de defectos en la cara vestibular representan factores de riesgo estético para el tratamiento con implantes inmediatos, y no recomiendan ese tipo de abordaje por la posibilidad de desarrollar complicaciones tales como: pérdida de volumen, recesión del margen gingival o alteraciones de color (Kan y cols. 2009; Cosyn y cols. 2013; Cosyn y cols. 2016; Buser y cols. 2017). 

Sin embargo, en las publicaciones que describían estos problemas, los alvéolos fueron tratados con implantes inmediatos, pero, utilizando diferentes protocolos quirúrgicos (sin llenar el gap o llenando el gap) y protésicos (con provisional o sin provisional, con pilares de cicatrización). Un aspecto importante es que ninguna de esas publicaciones utilizó injerto de tejido conectivo como protocolo de tratamiento, mientras que los resultados de otros estudios que añadieron el injerto de tejido conectivo en el protocolo de implantes inmediatos como forma de compensación no presentaron los mismos problemas (Rungcharassaeng y cols. 2012; Yoshino y cols. 2014; Migliorati y cols. 2015). 

De igual manera, un número muy reducido de publicaciones han evaluado el potencial del tratamiento de alvéolos con defectos en la tabla vestibular utilizando implantes inmediatos (Da Rosa y cols. 2014; Sarnachiaro y cols. 2015; Slagter y cols. 2016; Assaf y cols. 2017; Meijer y cols. 2019). De hecho, la colocación de implantes en alvéolos dañados parece una discusión relevante en la medida que muchos de los dientes comprometidos, en especial en la región anterior de la maxila, presentan algún tipo de defecto óseo en la tabla ósea vestibular. A pesar de no haber un consenso en el porcentaje de casos que presentan defecto en las paredes del alvéolo, según Chen y Darby (2016), parece haber una correlación entre la causa de la extracción (i. e., enfermedad periodontal, fractura, reabsorción o perforaciones radiculares, lesiones periapicales de origen endodóncico, caries, etc.) y las características del defecto desarrollado, así como la magnitud de la remodelación ósea tras la extracción. 

De acuerdo con Elian y cols. (2007), los alvéolos con defectos óseos en la tabla vestibular pueden ser definidos como tipo II y tipo III, conforme la extensión de la pérdida del hueso (parcial o completa) y las condiciones de los tejidos blandos (sin recesión o con recesión), respectivamente. Algunas otras clasificaciones detallaron los tipos de defectos alveolares; por ejemplo, Sclar (2004), que clasificó los defectos analizando los aspectos horizontales y verticales, o Kan y cols. (2009), que clasificaron las dehiscencias de acuerdo con la forma. Joly y cols. (2015) propusieron una clasificación asociando todos estos factores y definieron 7 condiciones del alvéolo: íntegro, fenestración, defecto estrecho/corto, defecto estrecho/profundo, defecto ancho/corto, defecto ancho/profundo, y defecto complejo, envolviendo el hueso palatino y/o apical. 

Es importante comprender que el éxito de la osteointegración y la colocación del implante inmediato no depende de las condiciones de la tabla ósea vestibular. El factor más importante para definir la posibilidad de anclar el implante en la posición tridimensional correcta es el hueso residual, que según la clasificación de Kan y cols. (2011) puede ser definido en 4 tipos, conforme al eje de la raíz y el formato del hueso palatino y apical (hueso residual). Por esa razón, varias publicaciones han demostrado éxito en el tratamiento de alvéolos con defectos óseos utilizando implantes inmediatos, con diferentes protocolos de reconstrucción del defecto óseo (Sarnachiaro y cols. 2015; Slagter y cols. 2016; Meijer y cols. 2019). Algunos autores realizaron solamente reconstrucción de tejidos duros (fragmentos de hueso autólogo de la tuberosidad (Da Rosa y cols. 2014, Slagter y cols. 2016; Meijer y cols. 2019), hueso autólogo particulado (Noelken y cols. 2018), biomateriales con (Da silva y cols. 2015) o sin membrana (Assaf y cols. 2017), mientras que otros añadieron también reconstrucción de tejidos blandos (injerto de tejido conectivo) (Joly y cols. 2015; Da silva y cols. 2015; Slagter y cols. 2016). 

El caso presentado siguió el árbol de decisión publicado por Joly y cols. (2015) y Da Silva y cols. (2015), basados en el análisis individual de 4 factores clínicos y CBCT: 1. hueso residual (palatino/apical), 2. posición del margen gingival (referencia protésica), 3. tabla ósea vestibular (íntegra o definir el tipo del defecto), 4. biotipo/fenotipo (grosor del hueso vestibular y de los tejidos blandos). 

Por lo tanto, en alvéolos tipo II, siempre que tengamos hueso residual para anclar el implante en la posición tridimensional correcta, optamos por colocar el implante inmediato sin colgajo. La clasificación del tipo del defecto óseo es fundamental para la definición del protocolo de reconstrucción. En los defectos anchos, en especial los profundos, la reconstrucción de la porción vestibular es realizada con MMBC asociado a una membrana reabsorbible, mientras en los defectos estrechos podemos utilizar solamente la MMBC. Recomendamos la utilización de las membranas para mantener el espacio y permitir una buena estabilidad de los biomateriales en los defectos anchos, ya que los remanentes de la pared ósea se encuentran más lejos haciendo el defecto más crítico. Esta sugerencia no está todavía soportada por la literatura, es una observación clínica. En todas las situaciones de hueso delgado o en presencia de un defecto óseo en la tabla vestibular recomendamos añadir injerto de tejido conectivo utilizando la técnica del colgajo en sobre modificado, para compensar una probable pérdida de volumen y evitar situaciones de recesión de la mucosa periimplantaria. Para terminar, el sellado del alvéolo debe ser realizado con restauraciones provisionales inmediatas o pilares de cicatrización personalizados, debidamente ajustados desde el punto de vista oclusal y en el contorno cervical. 

Conclusión 

La presencia de defectos óseos en la tabla vestibular parece una condición clínica frecuente y puede estar asociada o no a deficiencias de tejidos blandos, caracterizando alvéolos tipo II y tipo III, respectivamente. El tratamiento con implantes inmediatos en alvéolos tipo II no ha sido recomendado en la mayoría de los guidelines y publicaciones por el riesgo de problemas de contaminación y estéticos. 

Sin embargo, a lo largo del tiempo algunos paradigmas han evolucionado demostrando la posibilidad de alcanzar un resultado exitoso con implantes inmediatos también en alvéolos que presenten algún tipo de defecto en la pared vestibular. 

En esta publicación hemos demostrado la posibilidad de reconstruir un defecto óseo extenso de la pared ósea vestibular utilizando un protocolo de reconstrucción sin elevación de colgajos durante la colocación de un implante inmediato, asociando biomateriales, injerto de tejido conectivo y un provisional inmediato, alcanzando un excelente resultado clínico.