Corrección de las emergencias superiores por CAD-CAM.
CAD/CAM es una tecnología que permite fabricar las prótesis por medio de un soporte informático que ayuda a diseñar la estructura y un sistema posterior de mecanizado, sinterizado, sinterizado-fresado e impresión 3D que funciona bajo el mando de un diseño generado en ordenador. Esta tecnología fue utilizada de forma inicial para el trabajo sobre dientes en los años 80 y extrapolada posteriormente a las rehabilitaciones sobre implantes. En el presente caso clínico se muestra a un paciente tratado con tecnología CAD/CAM HTL con un largo tiempo de seguimiento de 9 años.
Autor: Dr. Eduardo Anitua, doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología. Fundador y Director Científico de BTI Biotechnology Institute.
Introducción
El CAD/CAM es una tecnología que nos permite realizar nuestras prótesis mediante un soporte informático que nos ayuda a diseñar la estructura y un sistema posterior de mecanizado, sinterizado, sinterizado-fresado e impresión 3D que trabaja a las órdenes de un diseño generado en ordenador. La tecnología fue utilizada de forma inicial para el trabajo sobre dientes en los años 80, extrapolada posteriormente a las rehabilitaciones sobre implantes. Para la incorporación a la prótesis sobre implantes, se necesitaron idear diferentes tecnologías que identificasen la posición del implante, la conexión del mismo en la boca del paciente y que pudiera ser replicada en el ordenador, punto de mayor complejidad comparado con la replicación informática de muñones sobre diente natural. Estos elementos denominados “scan bodies” permiten la realización de un modelo de trabajo virtual y pueden ser incorporados al mismo desde un escaneado intraoral del implante con diferentes posicionadores hasta por el escaneado posterior del modelo obtenido de forma convencional. Cada vez más, la tendencia es a la realización de un flujo digital completo, existiendo escáneres intraorales cada vez más potentes y más precisos en la replicación de la realidad de la cavidad oral y las impresiones digitales extrapolables al modelo de trabajo digital. Por lo tanto, podemos optar para la realización de nuestras prótesis por un flujo de trabajo digital completo o por un flujo de trabajo mixto, con áreas correspondientes a la prótesis convencional y al flujo digital.
Aún así, los avances en el flujo digital completo todavía muestran pequeños desajustes comparados con el flujo de trabajo convencional, por lo que implementar toda la forma de trabajo de este modo presenta riesgos de ajuste pasivo y de hermetismo, sobre todo cuando los trabajos de prótesis son para implantes14-23. El sistema de trabajo HTL es un laboratorio de CAD/CAM que trabaja utilizando la técnica de fresado o sinterizado-fresado, así como la impresión 3D para los modelos.
Para ello, dispone de fresadoras de 5 ejes acondicionadas para fabricar prótesis en una amplia gama de materiales del mercado: Cr-Co, Titanio, Zirconio, Disilicato de litio y una amplia variedad de materiales para provisionales (PMMA, Composites…). Asimismo, dispone de máquinas de sinterizado y fresado posterior. El trabajo en 5 ejes permite una gran versatilidad en los acabados de las prótesis a la vez que mejora el ajuste y la rapidez de realización de los trabajos, lo que garantiza en los trabajos realizados por HTL un ajuste pasivo y precisión de estructuras de hasta 14 piezas.
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente de 67 años que acude a la consulta para rehabilitación con implantes dentales. Presenta una enfermedad periodontal avanzada con gran acumulación de placa bacteriana, pérdida ósea generalizada y extrusión del frente antero-superior con pérdida de la dimensión vertical en los sectores posteriores.
Se procede a la realización de un encerado diagnóstico para conocer el aumento de la dimensión vertical necesario y planificar las extracciones y colocación de implantes, así como para preparar una guía quirúrgica y radiológica. Tras la cirugía, se realiza la prótesis de carga inmediata que se coloca tanto en el maxilar superior como en el sector inferior-anterior. Estas prótesis fueron realizadas en resina y fibra de vidrio utilizando cilindros de titanio.
Una vez transcurridos seis meses desde la cirugía, se procede a la confección de una prótesis de carga progresiva para ajustar la oclusión y controlar la respuesta muscular en este cambio tan severo de dimensión vertical. En esta prótesis podemos observar la emergencia de los tornillos por vestibular en algunas zonas con extrema atrofia donde se tuvieron que colocar los implantes con mayor inclinación y, además, se realizó una carga inmediata.
Tres meses después de la prótesis de carga progresiva se inicia la confección de la prótesis definitiva. Esta vez se confecciona la estructura por CAD/CAM en HTL cambiando la emergencia de los tornillos que empeoraban la estética de la rehabilitación. Nueve años después de la colocación de la prótesis puede observarse la estabilidad del tratamiento. En el transcurso de estos años ha sido necesario extraer y rehabilitar los sectores posteriores del cuarto cuadrante.
Discusión
En muchas ocasiones, la decisión sobre si la fijación de la prótesis será atornillada o cementada la condiciona la emergencia de los tornillos, ya que esta emergencia tiene una enorme repercusión en la estética final de nuestro trabajo. La posibilidad que nos ofrece la tecnología CAD/ CAM de poder cambiar las angulaciones de las emergencias para poder trasladarlas a un lugar más favorable nos facilita el empleo de prótesis atornilladas en casos en los que de otro modo sería muy difícil su confección, abriendo el abanico de selección de los profesionales y de los pacientes. Lo más interesante de esta tecnología es que nos permite el cambio de angulación buco-lingual como los componentes clásicos angulados, y que con multiim estándar el diseño post de la prótesis puede ser individualizado, dándole una inclinación buco-lingual y mesio-distal a la chimenea, siendo totalmente personalizable.
Esto limita la elección de las prótesis cementadas, ya que las atornilladas presentan la gran ventaja de la reversibilidad cuando sea necesario1,11. Los ajustes y reproducción de las zonas clave de las prótesis en función de la técnica de fabricación empleada son también un punto de discusión a la hora de realizar la prótesis por CAD/ CAM. La impresión 3D es una parte emergente de este tipo de procedimientos que está permitiendo la realización de provisionales, fundamentalmente de resina, y prótesis transicionales o de carga inmediata sin función. Al mismo tiempo, nos permite hoy en día la fabricación de unos excelentes modelos que pueden ser incluso mixtos con replicas e implantes. En cuanto a la elaboración de las prótesis definitivas, el sistema de sinterización presenta ventajas, como menor coste y mayor productividad comparado con el fresado10. El fresado presenta mejores características de reproductibilidad y ajuste, pudiendo ser llevado a cabo a través de varios materiales, lo que aumenta su versatilidad pero, sobre todo, su precisión y calidad.
Hoy en día la nueva tecnología de sinterizado y mecanizado hace que este problema de calidad sea subsanado, pudiéndose fresar no solo la base de conexión sino también el asiento del tornillo. Sea cual sea nuestra opción a la hora de realizar una prótesis por CAD/CAM, la utilización de esta nueva tecnología ha cambiado el enfoque de la prótesis sobre implantes convencional, ofreciéndonos nuevos horizontes y perspectivas que nos facilitan enormemente la consecución de restauraciones de alta calidad, con alto compromiso estético y en un menor espacio de tiempo. La confección de estas prótesis, unidas al empleo de los transepiteliales, mejora además el hermetismo implante-prótesis a la vez que preserva la unión que se establece entre el tejido blando peri-implantario y el elemento protésico, permitiendo la retirada de la prótesis.
Conclusión
La tecnología CAD/CAM puede corregir las angulaciones de los tornillos que emergen por zonas desfavorables permitiendo una personalización tridi mensional de la emergencia del tornillo, siendo una alternativa estética y funcional con respecto a la prótesis cementada, que permite su desatornillado cuando es necesario por diferentes motivos.
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