Aumento maxilar bilateral utilizando bloques óseos alogénicos fabricados por CAD/CAM para la restauración de dientes faltantes de forma congénita

La implementación de tecnologías innovadoras para la individualización de bloques óseos alogénicos simplifica la restauración de defectos óseos, en especial, aquellos complejos y extensos. Esto brinda grandes beneficios tanto para profesionales como para pacientes. En el presente reporte se demuestran estos beneficios en un caso en el que dos grandes defectos óseos maxilares son regenerados con bloques óseos alogénicos customizados hechos de hueso de donante vivo. 

Autores: Dres. Michael Back M.Sc. y Oliver Blume

Introducción 

A pesar de la introducción de soluciones basadas en implantes para superar las limitaciones del volumen óseo, como son los sistemas de implantes cortos y/o de diámetro reducido, a menudo es inevitable la necesidad de un procedimiento de aumento de la cresta alveolar (1,2). Los injertos óseos autógenos, si bien considerados el ‘gold standard’ para los procedimientos de regeneración ósea guiada (ROG), tienen algunos inconvenientes: el aumento considerable de las molestias y morbilidad en los pacientes, así como el aumento del tiempo quirúrgico por la necesidad de un sitio donante (3,4). 

Con el uso de la tecnología CAD/CAM (por sus siglas en inglés, diseño asistido por ordenador/fabricación asistida por ordenador) para fabricar bloques óseos alogénicos que coinciden de forma ideal con la geometría del defecto, no sólo evitamos la necesidad de extracción de hueso autólogo, sino también la necesidad de adaptación manual del bloque, ahorrando tiempo y reduciendo el riesgo de contaminaciones y complicaciones (5,6). Además, debido al ajuste óptimo del bloque al defecto, se maximiza el área de contacto del bloque óseo con el hueso nativo del paciente, promoviendo la óptima incorporación del injerto (8,10). 

Presentación del caso 

Mujer de 32 años de edad con hipodoncia y persistencia de diente #H deciduo (ADA Dental Terminology 2011–2012; (Fig. 1 A, 5 A, D), acude a nuestra

 clínica con el deseo de rehabilitar su sonrisa con protésis fija e implantes. La evaluación clínica y radiográfica indicó una pérdida de volumen óseo extensa en el área de los dientes faltantes (#04, #05 y #12, #13 (ADA Dental Terminology 2011–2012; Fig. 1 A, 5 A, D) y falta del germen permanente del diente #11. 

Al examen periodontal, la encía y mucosa se encontraban sanas sin signos de inflamación que tuvieran la necesidad de ser discutidos con la paciente (Fig. 1 A). 

Después de la educación exhaustiva y detallada sobre las diferentes opciones de tratamiento y materiales quirúrgicos aplicables para el aumento de hueso alveolar, la paciente rechazó la utilización de trasplantes de hueso autólogo para su tratamiento, y decidió ser tratada con bloques óseos alogénicos fabricados por CAD/CAM, sometidos a un proceso de esterilización y descelurarización (Allotec®), derivados de cabezas femorales de donantes vivos que se sometieron a una cirugía artroplástica (maxgraft® bonebuilder, botiss biomaterials GmbH, Berlín, Alemania). Además, durante nuestra conversación decidimos también reemplazar el diente #H mediante una prótesis implantosoportada. 

El diente #H fue extraído bajo anestesia local. Cinco semanas después de la extracción, se realizó una Tomografía Computarizada Cone Beam (TCCB) para registrar el sitio (Fig. 4 A, D). Con los datos obtenidos, en formato de imagen digital y comunicaciones en medicina (por sus siglas en inglés, DICOM) se generó un modelo digital de la situación anatómica del defecto y la planificación virtual de los bloques de aloinjerto. Después de la confirmación y aprobación para la producción del diseño, el bloque óseo alogénico fue fresado bajo condiciones de esterilidad en el banco de tejidos (C+TBA, Krems, Austria). Aquí, se utilizó una fresa tridimensional asistida por ordenador de acuerdo con los datos digitales proporcionados. El bloque fue enviado cuatro semanas después de aprobado el diseño (Fig. 2). 

Procedimiento quirúrgico 

La cirugía de aumento óseo se realizó bajo anestesia general y profilaxis antibiótica a través de una inyección intravenosa de sulbactam/ampicilina. Sangre de la paciente fue extraída para la producción de matrices de fibrina rica en plaquetas y leucocitos (por sus siglas en inglés, L-FRP). Para el diseño del colgajo aplicamos una técnica de incisión especial, que comprende el dibujo de incisión en medio pilar, por lo que la denominamos incisión de semi-pilar(19). Por otra parte, el tejido blando se separó cuidadosamente del hueso alveolar para permitir la exposición del defecto a través de un colgajo de espesor total elevado hacia palatino. Además, realizamos una incisión periostal alrededor de los dientes #06 y #10 para permitir mayor movilización del colgajo (Fig. 3 A, B, E, F). 

La decorticación del hueso huésped se realizó usando una fresa de diamante para asegurar un sitio receptor sangrante y mejorar la vitalización e incorporación del injerto. Los bloques óseos alogénicos liofilizados fabricados por CAD/CAM fueron rehidratados en el fluido recogido durante la producción de la L-FRP creando un vacío en una jeringa desechable. Ambos bloques encajaron exactamente en los defectos, sin dejar espacios vacíos ni la necesidad de adaptaciones adicionales (Fig. 3 C, G). Mientras que en el primer cuadrante, dos tornillos de osteosíntesis de titanio de 9 mm con un diámetro de 1,5 mm (Medartis AG, Basilea, Suiza) fueron necesarios para la fijación del bloque, un tornillo de osteosíntesis fue suficiente para montar el bloque óseo alogénico en el segundo cuadrante. Para evitar perforaciones en los tejidos blandos, se crearon socavados para las cabezas de los tornillos; los bordes afilados del injerto fueron redondeados con una fresa de diamante en bola. 

Ambas áreas injertadas fueron cubiertas con una membrana de colágeno reabsorbible de pericardio porcino (Jason® membrane, botiss biomaterials GmbH, Berlín, Alemania). Y para acelerar la cicatrización de los tejidos blandos y reducir el riesgo de dehiscencias se colocaron, además, matrices de L-FRP por encima de las membranas (Fig. 3 D). Después de reposicionar los colgajos, se obtuvo el cierre del tejido blando por primera intención, aislando membranas e injertos de la saliva, mediante una técnica de sutura colchonero vertical modificada con un material reabsorbible 4.0 y 5.0 (Vicryl rapid 4.0 y 5.0, Ethicon, Nueva Jersey, EE.UU.) (Fig. 3 H). Se evitó la tensión en el margen vestibular de la herida, así como la presión sobre el bloque óseo alogénico subyacente para evitar la resorción excesiva del injerto debido a extensa movilización de los tejidos blandos (11). Se retiraron las suturas después de 14 días de cicatrización sin incidentes ni signos de inflamación. 

Después de diez meses de curación, el mismo cirujano realizó la re-entrada bajo anestesia general y profilaxis antibiótica. Esta vez, como profilaxis antibiótica, el paciente recibió 600 mg de clindamicina por vía intravenosa. Las áreas aumentadas fueron expuestas mediante una incisión crestal que permitió el retiro de los tornillos de fijación de osteosíntesis. Ambos bloques óseos alogénicos se integraron y vascularizaron de manera óptima, encontrando tejido óseo vital en las áreas aumentadas (Fig. 5 E). Con el consentimiento del paciente, se recogió una biopsia para el análisis histológico en el área aumentada del diente #13 usando una fresa de trefina (Fig. 5 A). Utilizando una guía quirúrgica, que fue creada con la ayuda de los datos de TCCB, se insertaron cuatro implantes dentales (Straumann Bone Level Roxolid®, Basilea, Suiza) con torques de entre 25 a 50 N·cm en la ubicación de los dientes #04, #05, #11 y #13 (Fig. 5 F). Durante el período de curación subgingival, todos los implantes se cubrieron con tornillos de cierrede 0,0 mm y se usaron suturas colchonero verticales modificadas para cerrar los sitios quirúrgicos. Al finalizar la cirugía de inserción de implantes se tomó una radiografía panorámica para confirmar la posición correcta de los implantes. Las suturas fueron retiradas siete días después de la cirugía (Fig. 4 H). 

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También puede consultar el número 54 de DM El Dentista Moderno