Impresiones digitales intraorales como parte del protocolo BOPT. A propósito de un caso clínico

La BOPT es un concepto que integra procedimientos clínicos y de laboratorio para la elaboración de la prótesis sobre implantes y dientes para determinar la nueva disposición de los tejidos periodontales y perimplantarios. A partir de la presentación de un caso clínico, este artículo pretende resaltar la importancia de la utilización de impresiones digitales intraorales, digitalización de los modelos y la aplicación de sistemas CAD/CAM, en la etapa de provisionalización y de laboratorio del concepto BOPT. 

Autores: Dres. Cristian Abad Coronel, María Paz Salido Rodríguez-Manzaneque y Guillermo Pradíes Ramiro.

Introducción 

La digitalización en Odontología plantea el uso de equipamiento y técnicas que han revolucionado el flujo de trabajo en rehabilitación oral. La utilización de escáneres intraorales de alta precisión y exactitud, y su correspondiente beneficio, así como los sistemas CAD/ CAM (diseño y fabricación asistidos por ordenador), han encontrado su lugar en procedimientos en las cuales predominaban las técnicas convencionales1. 

La prótesis fija unitaria realizada mediante coronas de recubrimiento completo continúa siendo una alternativa válida en cuanto a su longevidad, para la sustitución de los tejidos dentarios perdidos2. Una de las claves para que este tipo de restauración sobreviva con el tiempo es la obtención de un correcto ajuste marginal con un rango clínico aceptable, entre la restauración y el diente preparado3, así como la relación de estas restauraciones con los tejidos gingivales4. Son muchos los factores que pueden influir en la obtención de este adecuado ajuste marginal, y uno de ellos, es la correcta elección y definición del diseño de la línea de terminación5. 

Actualmente, disponemos de dos tipos de preparaciones dentales, según el diseño del margen gingival: 1) preparaciones con línea horizontal, como el chámfer o el hombro redondeado y 2) preparaciones verticales, sin línea o shoulderless. 

Sin duda alguna, durante las últimas décadas las preparaciones horizontales han sido utilizadas más frecuentemente ya que generan una línea visible, continua, que puede ser fácilmente identificada. Esto permite asentar correctamente las restauraciones provisionales, además de ser reproducible y fiable en técnicas de impresión, tanto digitales como convencionales para la elaboración de la prótesis definitiva por parte del técnico de laboratorio, consiguiendo un ajuste aceptable clínicamente6. 

Después de muchos años desde su introducción en las que su uso fue minoritario, las preparaciones verticales han vuelto a tomar protagonismo, gracias al desarrollo de la técnica de preparación biológicamente orientada (BOPT) propuesta por Ignazio Loi y Antonello Di Felice, donde una parte de su filosofía se basa en el uso de protocolos de preparaciones verticales como primer paso para la gestión de los tejidos mediante la prótesis provisional y la definitiva7. Sin embargo, tras la conformación del tejido gingival después del período de cicatrización, es necesario que el técnico de laboratorio diseñe adecuadamente las zonas de integración cervical en la prótesis correspondiente. Esto se obtiene a partir de una impresión cuyo objetivo es obtener la porción intrasulcular tanto de la preparación dentaria como de los tejidos periodontales. Aquí es donde la digitalización de los procedimientos sin duda es uno de los grandes avances, que se podrían incluir dentro del proceso clínico utilizado en esta técnica. 

Este artículo pretende resaltar la importancia de la utilización de impresiones digitales intraorales, digitalización de los modelos y la aplicación de sistemas CAD/CAM, en la etapa de provisionalización y de laboratorio del concepto BOPT. Para ello, aprovechamos de la presentación de un caso clínico pertinente a esta temática. 

Presentación del caso 

Se presenta un caso de un paciente que sufrió un accidente provocando traumatismo dentoalveolar severo e irreversible en el incisivo central superior derecho y en el lateral superior derecho. Además, el incisivo central superior izquierdo y el canino derecho presentaban un tratamiento endodóntico previo y una reconstrucción directa y una corona desadaptada respectivamente, cambio de coloración y requerían el recambio de la prótesis (Fig. 1). Debido a las condiciones previas de los dientes adyacentes se consideró pertinente la solución del caso mediante prótesis dentosoportada. Se planificó entonces realizar una prótesis parcial fija de zirconio cerámica de 4 elementos. Se realizaron las exodoncias mínimamente traumáticas de los dientes fracturados (12 y 11), realizando además preservación alveolar y se prepararon los dientes pilares sin línea de terminación, bajo los principios de la preparación vertical, realizando además un “gingitage” a nivel del tejido epitelial y conectivo de la pared del surco gingival, mientras que por el lado dentario se eliminó la línea horizontal que presentaba anteriormente. Con este diseño, se evitó un mayor desgaste del tejido dentario, además, se generó un sangrado a partir de la pared blanda del surco y un posterior coágulo que sería estabilizado por la restauración provisional en la zona cervical, conformando la nueva disposición tisular. 

Un puente provisional de PMMA (Telio CAD®, Ivoclar – Vivadent) fue realizado a partir de una impresión digital intraoral (PrimeScan®, Denstply-Sirona) aprovechando la profundidad de campo que otorga este reciente desarrollo de escáner intraoral que integra un sistema de lente dinámica. (Fig. 2). 

A partir de este punto, de exclusiva responsabilidad del odontólogo, transcurrieron 8 semanas para la conformación y estabilización de los tejidos blandos (Fig. 3). 

Entonces, se realizó la impresión definitiva con doble hilo a través de un escáner intraoral (PrimeScan, Dentsply-Sirona) (Fig.4). 

Una vez generado el modelo digital, el archivo se exportó a través de un portal de conexión (Connect, Dentsply-Sirona) al software de diseño (INLAB, 20, Dentsply-Sirona). Según el protocolo BOPT, se realizó el ditching y el trimming digital en un módulo específico (InLab Model) (Fig. 5). Este archivo fue exportado al software CAM e impreso en una impresora 3D (Digital Light Processing, SprintRay, PRO) con una resolución de 25 micrones en resinas para modelos y troqueles (Next Dent, Gray). (Fig.6). 

La prótesis fija plural fue diseñada en el software (InLab20, Dentsply-Sirona) a volumen completo y luego la herramienta de reducción fue aplicada, para obtener una estructura compensada. En la fase de laboratorio, esta zona de terminación se determinó teniendo en cuenta por límite apical la zona más profunda de la impresión del surco gingival y por límite coronal el borde de la encía marginal. Igualmente, el componente horizontal del surco fue visualizado y diseñado digitalmente. Una vez determinada esa “zona de terminación”, se diseñó y a través del CAM y una fresadora (MCXL®, Dentsply-Sirona) se fresó en seco la estructura en dióxido de zirconio (In Coris ZI®, Dentsply-Sirona). Posteriormente fue sinterizada, (InFire HTC®, Dentsply Sirona) pulida, ajustada al modelo impreso (Fig. 7) y probada clínicamente, observando la relación a nivel del surco y el nuevo perfil de adaptación también en la zona de los pónticos (Fig.8). 

Una vez, realizado este paso, la cerámica estratificada fue aplicada manualmente conformando la parábola gingival en las zonas cervicales de las caras libres y proximales, utilizando el modelo troquelado digitalmente (Fig. 9). 

Este nuevo contorno que simula la relación natural que tiene el tejido adamantino sobre el cemento y la corona sobre la raíz, genera un nuevo perfil de adaptación, que debería ser especular a los tejidos gingivales. Además, su función es soportar al tejido gingival. Su conformación se realiza en el modelo de laboratorio independientemente de la posición gingival, siendo el técnico de laboratorio quien lo determina en base a parámetros estéticos y tridimensionales. Una vez finalizada esta fase y habiéndose realizado previamente la prueba del ajuste y la correcta armonización estética, la restauración final entonces, fue cementada convencionalmente. (Fig. 10) 

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También puede consultar el número 55 de DM El Dentista Moderno