Innovación en descontaminación de la superficie peri-implantaria

El objetivo de esta revisión narrativa es analizar la evidencia científica que existe en torno a los diferentes métodos de descontaminación mecánicos y físicos de la superficie de implantes, ya que uno de los principales factores para el éxito en el tratamiento de las patologías periimplantarias es la eficacia de los protocolos de descontaminación de la superficie periimplantaria. 

Autores: Dr. Erik Regidor, Dr. Alberto Ortiz-Vigón, Idoia Ayllón, Mª Carmen Blanco y Silvia Justel.

Introducción 

A lo largo de las últimas décadas, las restauraciones implanto-soportadas se han convertido en un procedimiento cada vez más seguro y eficaz a la hora de reponer dientes perdidos o sustituir aquellos con pronóstico imposible (Papaspyridakos y cols 2012, Atieh y cols 2013, Moraschini y cols 2015). No obstante, a pesar de las altas tasas de supervivencia y éxito reportadas por la literatura científica, los implantes dentales no están exentos de complicaciones biológicas y mecánicas (Tomasi y Derks 2015). Un estudio transversal reciente reporta una prevalencia de mucositis y periimplantitis de 27% y 20% respectivamente a nivel de implante y 27% y 24% respectivamente a nivel de paciente (Rodrigo y cols 2018). Según el World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions celebrado en 2017, se define como mucositis periimplantaria a la lesión inflamatoria que sucede en los tejidos blandos que rodean a un implante en ausencia de pérdida ósea (Heitz-Mayfield y cols 2018). En cuanto a los criterios necesarios para su diagnóstico se requiere la presencia de: 

- Signos de inflamación: enrojecimiento, hinchazón. 

- Sangrado al sondaje y/o supuración. 

- Posible incremento de la profundidad de sondaje comparado con respecto a la situación basal. 

- Ausencia de pérdida ósea superior a la del remodelado inicial. 

La periimplantitis por su parte, se caracteriza por inflamación de la mucosa periimplantaria y pérdida de hueso de soporte. Los criterios necesarios para su diagnóstico son los siguientes (Schwarz y cols 2018): 

- Signos de inflamación en tejidos periimplantarios, combinado con sangrado al sondaje y/o supuración. 

- Incremento de la profundidad de sondaje comparado con la situación basal (momento de carga protésica). 

- Pérdida ósea progresiva en relación al nivel óseo en la evaluación radiográfica de 1º año post-carga protésica. 

- En ausencia de parámetros clínicos y radiográficos iniciales, se requerirá la presencia de pérdida ósea radiográfica ≥ 3mm, profundidad de sondaje ≥ 6mm y sangrado al sondaje. 

En lo que a su tratamiento se refiere, existe evidencia científica que defiende que el factor etiológico de la mucositis periimplantaria es la placa bacteriana (Salvi y cols 2012). Esta misma evidencia soporta la posible remisión de la mucositis una vez eliminada la placa bacteriana mediante tratamientos no quirúrgicos (Jepsen y cols 2015). 

Por otro lado, el objetivo del tratamiento de la periimplantitis no se basa exclusivamente en resolver la inflamación de los tejidos blandos sino también en detener y prevenir una pérdida ósea mayor. En este sentido, las modalidades de tratamiento no quirúrgico descritas son habitualmente insuficientes (Faggion y cols 2014, John y cols 2017), mientras que los procedimientos quirúrgicos acostumbran a ser más eficaces (Faggion y cols 2013). 

Si bien es cierto que gran parte del éxito del tratamiento quirúrgico parece estar influenciado por las características del defecto óseo periimplantario (Schwarz y cols 2010, Monje y cols 2019) y las características de superficie de los implantes (Carcuac y cols 2017), cada vez existen más estudios de investigación que analizan la eficacia de los diferentes protocolos de descontaminación de implantes (Cha y cols 2019). Estos protocolos de descontaminación podrían agruparse en 4 bloques: físicos, químicos, mecánicos y otros (láser, electrólisis, foto-inducidos…). Hasta la fecha los protocolos de descontaminación mecánicos han demostrado ser eficaces a la hora de eliminar el biofilm bacteriano y el cálculo adherido sobre la superficie de los implantes pero algunos de ellos podrían tener la contrapartida de ser especialmente dañinos con las características de superficie. Por eso el objetivo de esta revisión narrativa es describir los diferentes protocolos de descontaminación mecánicos que se conocen hasta el momento y analizar tanto su eficacia como su impacto sobre la superficie periimplantaria. 

Curetas 

Las curetas han sido clásicamente usadas para el tratamiento periodontal tanto básico como avanzado para la descontaminación de la superficie radicular y eliminación del tejido de granulación. Si bien es cierto que el material original era el titanio posteriormente se han desarrollado modificaciones con el objetivo de dañar lo menos posible la superficie de los implantes pudiendo encontrarlas de fibra de carbono, teflón y plástico (Claffey y cols 2008, Figuero y cols 2014) (Figura 1). 

Un estudio in vivo sobre re-oseointegración tras técnicas de aumento en periimplantitis experimental utilizó las curetas como método de descontaminación de la superficie periimplantaria de forma previa (Almohandes y cols 2019). Otro estudio in vivo sobre periimplantitis regenerativa empleó de forma combinada el uso de curetas de titanio y cepillos de titanio rotatorios (TiBrush, Straumann, Basel, Switzerland) (Sanz-Esporrin y cols 2019). 

Las curetas de titanio se han empleado en los estudios clínicos de periimplantitis regenerativa para la eliminación del tejido de granulación (Renvert y cols 2018) y descontaminación de la superficie periimplantaria ya sea solas (Isler y cols 2018) o en combinación con ultrasonidos (Isehed y cols 2016) o en combinación con métodos químicos como el peróxido de hidrógeno al 3% (Aghazadeh y cols 2012). 

Las curetas de plástico también han sido empleadas en combinación con EDTA al 24% y gel de clorhexidina al 1% durante 2 minutos para la descontaminación de la superficie periimplantaria de forma previa a la reconstrucción del defecto intraóseo con injertos óseos de origen bovino (Roccuzzo y cols 2011). Un estudio a 7 años de seguimiento en el que se realizaba tratamiento quirúrgico combinado (resectivo + regenerativo) de la periimplantitis comparó el uso de láser Er:YAG con el de curetas de plástico para la descontaminación de la superficie periimplantaria de forma previa (Schwarz y cols 2017). Tras 7 años de seguimiento llegaron a la conclusión de que el resultado de la terapia quirúrgica no estaba influenciado por el método de descontaminación empleado. 

Ultrasonidos 

De igual manera que con las curetas, sucede con los instrumentos ultrasónicos cuyas puntas han ido sufriendo modificaciones en cuanto a su material de fabricación con el objetivo de no reducir la eficacia en la eliminación del biofilm y cálculo pero a su vez provocando un daño menor sobre la superficie de los implantes. Estas puntas de ultrasonido nuevas pueden ser de fibra de carbono, plástico o silicona (Mann y cols 2011, Schwarz y cols 2015, Riben-Grundström y cols 2015) (Figura 1). Existen estudios de investigación que utilizan protocolos de descontaminación en los que combinan el ultrasonidos con otros métodos de forma previa a la reconstrucción de defectos intraóseos periimplantarios (Mercado y cols 2018). Un ensayo clínico aleatorizado en el que analizaban el potencial regenerativo de las amelogeninas en defectos óseos periimplantarios utilizaban la combinación de ultrasonidos y curetas de titanio (Isehed y cols 2016). En esta misma línea, una serie de casos que evaluaba la eficacia de un xenoinjerto colágeno de origen bovino utilizó la combinación de curetas de titanio, punta de plástico de ultrasonidos y una solución de clorhexidina al 0.12% como protocolo de descontaminación (Rotenberg y cols 2016). Por otra parte, una serie de casos que evaluaba la eficacia de los aloinjertos óseos en la reconstrucción del mismo tipo de defectos combina-ba la utilización de ultrasonidos y peróxido de hidrógeno al 3% durante 1 minuto (Nart y cols 2017). 

Aeropulidores 

Los sistemas de chorreado de partículas de glicina o eritritol han demostrado ser eficaces a la hora mejorar las variables clínicas periimplantarias (Riben-Grundström y cols 2015). En la actualidad existen estudios de investigación que avalan el uso de estos dispositivos bien solos o bien combinados con otros métodos de descontaminación para el tratamiento de la mucositis periimplantaria (Ji y cols 2012, Pulcini y cols 2019, Bollain y cols 2020). En cuanto al tratamiento quirúrgico de la periimplantitis se refiere, se describe como un método de descontaminación realmente eficaz independientemente de las características tridimensionales del defecto (Tuchscheerer y cols 2020) siendo además un método que apenas provoca modificaciones de superficie de la superficie tratada de los implantes (Keim y cols 2019, Matsubara y cols 2019) (Figura 2). Es necesario mencionar el escaso efecto dañino de este tipo de chorreado de partículas sobre la superficie de implantes dado que existen estudios que lo consideran igual de efectivo en términos de descontaminación que la implantoplastia, siendo la implantoplastia un método mucho más agresivo con la superficie del implante (Lasserre y cols 2020) (Figura 3). 

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También puede consultar el número 57 de DM El Dentista Moderno