Rehabilitación estética de la sonrisa: desde el diseño digital a la reconstrucción directa con Ceram X®

Para la rehabilitación estética de la sonrisa contamos con muchos materiales y opciones terapéuticas que nos permiten realizar cada caso de la mejor forma posible, devolviendo la armonía de la sonrisa a nuestros pacientes. A través de este caso clínico comprobaremos las ventajas de las reconstrucciones directas de composite, puesto que nos permiten ser más conservadores y respetuosos con la estructura dental y poder realizar un tratamiento en menos citas, además de reproducir la translucidez y el tinte cromático de los dientes naturales con excelentes resultados estéticos, de forma sencilla, rápida y eficaz.

Autores: Dres. Valerio Rocchi, Rosa M. Vilariño Rodríguez y Juan Manuel Vadillo Martín.

Introducción

La odontología estética y conservadora, gracias a la introducción de nuevos materiales, ha alcanzado resultados de excelencia que hace no mucho tiempo eran muy difíciles de conseguir. Los composites de última generación (nanohíbridos) satisfacen las principales necesidades estéticas, son más fáciles de manejar y se pueden reparar en comparación con las cerámicas (1). Para realizar una correcta restauración en el sector anterior es fundamental conocer la anatomía de los dientes y sus características. Esto nos permitirá alcanzar con nuestras restauraciones la forma, dimensión, función y armonía con los dientes adyacentes. Para conseguir restauraciones excepcionales, debemos tener alta capacitación técnica, así como un conocimiento profundo de los materiales y sus características, ya que gracias a la multitud de opciones terapéuticas que tenemos hoy en día (más seguras, predecibles y mínimamente invasivas), podemos mejorar mucho la estética de la sonrisa de nuestros pacientes. Conseguir resultados excelentes en casos con múltiples diastemas ocasionados por el pequeño tamaño de los dientes respecto al tamaño de los maxilares, es más complejo. Los incisivos laterales son los dientes que tienen más anomalías de forma y tamaño en el sector anterior y éstas pueden presentarse aisladas o asociadas a otras patologías, provocando una alteración de las proporciones y armonía de la sonrisa. Es importante decir que además de la exploración clínica adecuada, es fundamental hacer también un examen radiográfico para un correcto diagnóstico. El composite nano-cerámico Ceram X® (Dentsply Sirona), en sus versiones universal y dúo, consiguen reproducir fielmente la translucidez y el tinte cromático del diente natural. Cuentan con 5 “dentinas” (opacas), 3 “esmaltes” (translúcidos) y 5 tonos de translucidez intermedia con los que se pueden imitar los 16 colores de la guía Vita®, consiguiendo buenos resultados estéticos. En los casos que requieren una estética excelente, podemos añadir uno de los 5 tonos del Ceram X® universal como body, así como tintes (“súper blanco”, “opaquer”, etc.), completando el kit para poder hacer una reconstrucción anterior totalmente natural. El sistema Ceram X® dúo, es uno de los más sencillos para realizar reconstrucciones estéticas de dientes anteriores y posteriores aunque cuenta solo con 5 “dentinas” opacas (de una dentina muy blanca a una muy oscura) y 3 “esmaltes” (de un valor mayor a uno menor). Por ejemplo, para la realización de una carilla por el método directo en casos simples donde no hay muchos efectos cromáticos, usaremos Ceram X® dúo “dentina” en la parte cervical, media e incisal, disminuyendo la cantidad de dentina progresivamente hasta la reconstrucción de los mamelones y luego aplicaremos desde tercio medio al incisal el Ceram X® “esmalte”. Siempre el primer paso de la reconstrucción será elaborar la “concha palatina” de esmalte.

En reconstrucciones más complejas, donde hay que realizar más efectos cromáticos, usaremos una de las masas del Ceram X® “universal” como body (translucidez intermedia) en conjunto con el dúo. En este último caso, usaremos la “dentina” opaca en la parte cervical, media e incisal pero en menor cantidad respecto a un caso simple. Llegaremos hasta los mamelones y luego recubriremos toda la superficie vestibular del diente desde cervical a incisal con el body del Ceram X® “universal”, dejando un pequeño espacio en la parte incisal para colocar la masa de “esmalte”. En el Ceram X® dúo, tenemos 8 masas y sumando las masas del Ceram X® “universal”, llegamos a un total de 13 masas de color con las que podemos hacer tanto casos simples como complejos. Por ello, es muy importante destacar tanto la facilidad de manejo como el ahorro de tiempo en la realización de restauraciones estéticas con el sistema Ceram X®, ya que como observamos en la tabla 1, otros sistemas de composite usan muchas más masas dificultando la técnica y aumentando el tiempo de trabajo. Además la nueva tecnología del Ceram X®, Sphere- Tec®, con partículas esféricas de cristal submicrónico de diferentes tamaños, le confieren: w Fácil modelado y adaptación a todas las superficies de la cavidad. w No se pega a los instrumentos de modelado. w Pulido simplificado, rápido y con excelente brillo.

Exposición del caso clínico

Paciente varón, de 28 años, que acude a la consulta demandando una mejora estética de su sonrisa. Tras la exploración clínica en la consulta, vemos que presenta un gran número de diastemas en la parte anterior, tanto superior como inferior. También, presenta dos restauraciones antiguas de clase IV en los dientes 1.1 y 2.1, con un color y márgenes no adecuados. Los dientes 1.2, 1.3, 2.2 y 2.3 están sanos y no presentan patología, así como el resto de los dientes antero inferiores comprendidos entre el 3.3 y el 4.3 (figuras 1-2-3). No presenta caries y tiene una correcta higiene oral.

Diagnóstico y plan de tratamiento

Valoradas y comprendidas las necesidades estéticas del paciente, valoramos la opción de ortodoncia pero la desechamos debido al tamaño de los dientes y la relación intermaxilar. Seguidamente, nos planteamos diversas opciones terapéuticas (3), y entre ellas escogimos solucionar el caso con carillas directas de composite, dado su carácter ultraconservador.

Planificación digital

Para una correcta planificación, el odontólogo puede valerse de multitud de herramientas. Entre ellas destacan los videos para analizar los movimientos de la cara del paciente, fotografías extra e intraorales para ver los rasgos dominantes y modelos de escayola montados en articulador para realizar un correcto análisis oclusal. Todos ellos son indispensables tanto para un correcto estudio del caso como para una adecuada comunicación con el paciente, pero actualmente disponemos de una herramienta más de gran ayuda: la planificación digital smile design (DSD) (4), que nos permite prever nuestras restauraciones finales sin haber tocado aún los dientes del paciente (fig. 4 y 5). La técnica, si seguimos el protocolo del Dr. Coachman, consiste en empezar tomando una imagen facial donde se trazarán unas líneas horizontales y verticales de referencia para solapar con las demás fotos: labios en reposo, sonrisa forzada y sonrisa espontánea. Toda esta información se transfiere a las imágenes intraorales, donde diseñaremos los dientes respetando las proporciones áureas y consiguiendo cerrar los diastemas y los espacios mesio-distales que tenemos.

Con todos los datos, se realiza un diseño y llegamos a la conclusión de que para mejorar al máximo la sonrisa de nuestro paciente, en el maxilar debemos aumentar el tamaño de los incisivos laterales debido a que son muy pequeños, y en los incisivos centrales y caninos debemos aumentar el volumen mesio-distal y la longitud. De esta forma, tendremos unas proporciones áureas correctas y conseguiremos el cierre de los diastemas (fig. 4 y 5). Para la zona mandibular no se usa DSD, ya que la modificación que haremos será solo de cierre de diastemas y no de cambio de volumen. Posteriormente se transfiere el diseño digital a los modelos de escayola mediante un encerado diagnóstico realizado por el protésico Paolo Rossi del laboratorio ”SmileRestoration” en la ciudad de Cattolica italia , permitiéndonos prever en tres dimensiones el resultado final, así como fabricar una llave de silicona para guiarnos en la estratificación del composite (fig. 6 y 7).

Toma de color

Se considera fundamental para que nuestras restauraciones sean “invisibles”. Es indispensable registrar el tono, el croma y el valor. Nos ayudaremos, en primer lugar, con la guía Vita® clásica para el color de base, luego confirmaremos con la guía que nos proporcione el propio composite y finalmente adaptaremos unas bolitas de composite polimerizadas sobre las distintas partes del diente para obtener el color final (fig. 8). También podemos ayudarnos con los programas de fotografía, ya que una vez hechas las fotos con el composite, se aumenta el contraste y se baja bastante la intensidad para ver si el color del mismo refleja el color real del esmalte.

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También puede consultar el número 58 de DM El Dentista Moderno