A pesar de que en la mayoría de los casos el diagnóstico de dientes supernumerarios incluidos resulta un hallazgo casual, resulta imprescindible que, una vez diagnosticado, su tratamiento sea precoz, dado el alto riesgo de daño de dientes u otras estructuras anatómicas adyacentes. Además, debido al riesgo de desarrollo de complicaciones patológicas como la formación de quistes, en la mayoría de los casos estos dientes acaban siendo exodonciados.
Autores: Dra. Cristina Herráez Galindo y Dr. Daniel Torres Lagares
Introducción
Un diente incluido es aquel que, pasada la etapa eruptiva, no llega a erupcionar [1,2]. Dentro de este grupo se distinguen los dientes impactados (aquellos que detienen su erupción por una barrera física visible radiológicamente, como puede ser un diente supernumerario, o bien por una angulación anómala) o dientes retenidos (si no se observa ninguna barrera o angulación que pueda condicionar su erupción) [3].
Aunque en condiciones normales los dientes que más frecuentemente aparecen incluidos son los terceros molares seguidos de los caninos superiores, en el caso de los dientes supernumerarios se observa un mayor número de casos a nivel interincisal del maxilar superior (mesiodens) [3,4].
La etiopatogenia de los dientes supernumerarios no es del todo conocida a día de hoy, aunque en la literatura se habla de una combinación de aspectos genéticos y factores medioambientales; siendo la causa más extendida una hiperactividad de la lámina dental [4].
Descripción del caso
Mujer de 35 años de edad sin antecedentes médicos de interés, acude al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Rocío, tras ser derivada por hallazgo de diente supernumerario en la ortopantomografía de revisión que se le hizo tras referir abultamiento palpable a nivel lingual del cuarto cuadrante.
A la exploración intraoral se observaba abombamiento de la cortical lingual en la zona derecha de la mandíbula (Fig. 1). Se realizó un CBCT donde se pudo observar que el diente supernumerario tenía aspecto de premolar, estando alojado de manera cabalgada entre lingual y vestibular (la corona del diente se encontraba por la zona linguodistal del 44, mientras su raíz se localizaba a nivel interradicular, en íntimo contacto con el nervio dentario inferior.
Dada la cercanía a las raíces de los dientes adyacentes y el riesgo de rizólisis de las mismas, se optó por realizar la exodoncia, utilizando para ello anestesia local de la zona (Fig. 2).
Tal y como se puede observar en las imágenes (Fig. 3 y 4) se realizó una incisión sulcular siguiendo el surco gingivodentario lingual sin descargas para despegar un colgajo a espesor total que facilitó un campo quirúrgico suficiente como para poder realizar la ostectomía hasta descubrir la corona del diente (Fig. 5).
La ostectomía se realizó de manera cuidadosa, tanto con el colgajo y las estructuras del suelo de boca, como con los dientes adyacentes y sus raíces. En este caso el diente no requirió odontosección, por lo que su exodoncia pudo ser completada usando un botador recto y unas pinzas adson para su retirada del alveolo (Fig. 6).
Una vez finalizada la intervención se procedió a realizar sutura interpapilar con sutura monofilamento 5/0 (Fig. 7 y 8).
A la paciente se le prescribió una pauta antibiótica postoperatoria de Amoxcilina 500 mg 1/8h durante 5 días, sumada al uso de Ibuprofeno 600 mg con Paracetamol 1g como analgésico de rescate. Fueron pautados enjuagues con clorhexidina 0,2% a partir de las 24 horas de la intervención, revisando la zona a la semana, momento en que se retiró la sutura y se pudo comprobar que la paciente no presentaba ninguna alteración sensitiva en la zona (Fig. 9).
Discusión
Los dientes supernumerarios pueden tomar forma de todas las series dentarias cuando se tratan de supernumerarios eumórficos (es decir, aspecto normal) o con una morfología atípica como diente conoide, tuberculado, infundibular o molariforme (todos ellos conocidos como heteromórficos) [5,6]. En todos los casos es mucho más frecuente su aparición en la dentición definitiva que en la decidua o temporal, aunque también han sido registrados casos en la literatura [5-8].
La gran mayoría de los dientes supernumerarios se alojan a nivel de la premaxila, destacando el grupo de los mesiodens como los más frecuentes [5,8,9]. Generalmente este tipo de dientes extra son más frecuentes en hombres, y algunos autores han demostrado una mayor frecuencia de aparición en grupos hispanos con respecto a otras ascendencias [3,9].
Se ha confirmado la mayor frecuencia de aparición de estos dientes a nivel de la premaxila, sin embargo, en los casos en que se localizan a nivel mandibular sí que es muy frecuente su aparición en la región premolar, como el caso que presentamos. A pesar de todo, los premolares supernumerarios son un hecho poco frecuente, suponiendo entre el 8 – 10% de todos los supernumerarios, sólo apareciendo en una prevalencia comprendida entre 0,075 y 0,26% [5,6,10-12].
Además, en el caso de los supernumerarios ubicados en la región premolar, se ha visto que en el 75% de los casos estos se ubican en la zona lingual mandibular [8,11], lo que coincide en parte con el caso que presentamos, ya que, aunque el abordaje fuera lingual, el diente se encontraba cabalgado entre ambas zonas de la mandíbula (la raíz estaba localizada a nivel vestibular, en la cercanía de la salida del agujero mentoniano).
Este abordaje obliga al operador al conocimiento del área del suelo de boca, conociendo exactamente la ubicación de las glándulas salivales mayores, la inserción de la musculatura milohioidea y submandibular, así como la inervación [2,13]. En algunos casos estos dientes están ubicados en la periferia del conducto del nervio dentario inferior, como es el caso reportado por Ehsan y cols, donde esta cercanía ocasionó alteraciones neurosensoriales en el paciente [14].
De todos estos dientes, la mayoría de los casos son apariciones únicas, aunque también quedan registrados casos de supernumerarios que aparecen de forma bilateral [15] o múltiple (menos del 1%) [16]. En este último grupo destacan aquellas inclusiones de supernumerarios asociados principalmente a 20 síndromes entre los que se encuentran el síndrome de Marfan, la displasia cleidocraneal o el síndrome de Gardner [4,5,10,16].
En los casos de inclusiones múltiples, como se han registrado en algunos casos de la literatura [4,10,11,16], el tratamiento es idéntico a los casos uni o bilaterales. En los últimos años, además del uso extendido de la tomografía de haz cónico (CBCT), se han visto casos donde la tecnología ha ayudado a reducir posibles complicaciones durante estas extracciones de supernumerarios múltiples, ubicados a veces muy cerca de estructuras como el canal del nervio dentario inferior, el seno maxilar o las raíces de los dientes adyacentes. Jo C y cols presentaron un dispositivo de férula guiada producido a partir del sistema CAD/CAM basado en un escaneado previo del paciente fusionado con el CBCT, lo que ayudó enormemente durante la cirugía [17].
Wang J y cols seguidos del grupo de Retana y cols dieron un paso más, desarrollando la exodoncia a través de un sistema dinámico de cirugía consistente en un sistema de navegación, mediante el cual se conecta la pieza de mano, permitiendo una guía en directo de la localización quirúrgica, lo que logra minimizar enormemente complicaciones y daños iatrogénicos como daño a raíces adyacentes, desplazamiento de dientes, formaciones de fístulas o traumatismo sobre estructuras vitales. Este tipo de dispositivos de cirugía guiada dinámicamente han sido ampliamente utilizados en el campo de la Medicina, destacando especialidades como la cirugía maxilofacial o la neurocirugía [18,19.]
No todos los autores optan por la exodoncia de este tipo de dientes, debido a los riesgos que comprende en algunas ocasiones, sin embargo, en casi todos los casos se defiende la exodoncia de los dientes retenidos [16,20]. Los riesgos en caso de permanecer en boca son la reabsorción externa de raíces adyacentes, creación de quistes dentígeros, maloclusiones o afectaciones en la morfología del diente definitivo [5,8,15,16,19]. Aún así, durante la exodoncia también se asumen ciertos riesgos como daño a estructuras adyacentes o incluso desplazamiento del diente a zonas vecinas como el seno maxilar [19].
Los premolares supernumerarios incluidos generalmente resultan asintomáticos, siendo diagnosticados en muchas ocasiones durante estudios ortodóncicos de estos pacientes o revisiones odontológicas generales; de hecho, tan sólo el 2% de estos llegan a comportarse de manera patológica [16].
Conclusiones
A pesar de que en la mayoría de los casos el diagnóstico de dientes supernumerarios incluidos resulta un hallazgo casual, resulta imprescindible que, una vez diagnosticado, su tratamiento sea precoz, dado el alto riesgo de daño de dientes u otras estructuras anatómicas adyacentes. Además, debido al riesgo de desarrollo de complicaciones patológicas como la formación de quistes, en la mayoría de los casos estos dientes acaban siendo exodonciados.[...]
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