Navegación quirúrgica en cirugía periapical

El propósito de este artículo es presentar un caso clínico en el que la aplicación de las técnicas de navegación quirúrgica dinámica junto con los conceptos de “endodoncia quirúrgica moderna” y la utilización del láser de Er:Yag facilitan la realización de estos tratamientos y ofrecen unos resultados óptimos.

Autores: Dr. Antonio Bowen Antolín, Dr. Alberto Bowen Varela, Dr. Francisco Segura González y Dra. Carolina Viola Ochoa.

Introducción 

La apicectomía es una técnica quirúrgica desarrollada a finales del siglo XIX y en los principios del siglo XX con la intención de eliminar las porciones necróticas o infecciosas de los ápices dentarios y los tejidos periapicales enfermos. Los trabajos de Parstch (1) y de Neumann (2) fueron las primeras aproximaciones, que se mantuvieron sin demasiadas variaciones hasta finales del siglo XX. 

El éxito de estos tratamientos hasta el año 2021 fue aproximadamente del 69% y con importantes sesgos según la ubicación del diente, pero cuando se consideran solamente los estudios realizados a partir del año 2020 el éxito aumenta hasta un 76 - 95% (3). Las causas de ello pueden deberse a la aparición de la llamada “técnica moderna de endodoncia quirúrgica” que incluye la resección del ápice con mínima angulación, la preparación de la cavidad retrógrada con puntas de ultrasonidos y la utilización de nuevos materiales para el relleno de la cavidad (3). Los principales factores quirúrgicos que influyen en el éxito de estos tratamientos están centrados en el uso de magnificación e iluminación (4), el tamaño de la osteotomía (5), el tipo de preparación de la cavidad retrógrada y el material de relleno (6) y la utilización de técnicas regenerativas para el relleno de la cavidad apical (7). 

También la experiencia y formación del cirujano tienen un papel relevante en los resultados de la técnica (8). 

La precisión de la técnica quirúrgica es, por lo tanto, un factor determinante en el resultado de la cirugía periapical. La ubicación del diente a tratar, la relación con estructuras anatómicas circundantes, el acceso a la lesión, el tamaño de la misma y la regeneración de los tejidos lesionados hace que sea necesaria una mayor precisión para conseguir los objetivos propuestos. 

En los últimos años la utilización de técnicas de cirugía guiada tanto con guías estáticas cómo con técnicas de cirugía guiada dinámica han mejorado los resultados ya que facilitan el accesoa áreas con compromisos anatómicos, la localización precisa del ápice y la realización de una menos osteotomía de la porción vestibular, que es uno de los factores clave para el éxito de estos tratamientos. 

El propósito de este artículo es presentar un caso clínico en el que la aplicación de las técnicas de navegación quirúrgica dinámica junto con los conceptos de “endodoncia quirúrgica moderna” y la utilización del láser de Er:Yag facilitan la realización de estos tratamientos y ofrecen unos resultados óptimos. 

Caso clínico 

Se trata de un varón de 55 años, sin antecedentes médicos de interés, que acude a consulta por presentar una fístula con supuración a nivel de vestíbulo de diente 21 de más de 15 días de evolución. El paciente había sido tratado hace aproximadamente 15 años para la realización de endodoncia del diente 21 y posterior apicectomía. 

El tratamiento inicial consistió en la administración de antibiótico amoxicilina-ác.clavulánico 875/125 durante una semana hasta que se consiguió el cierre del absceso y el fin de la supuración.

 El tratamiento quirúrgico consistió en la realización de técnica microquirúrgica con cirugía guiada dinámica (navegación quirúrgica) con el sistema Navident y magnificación con microscopio quirúrgico para la apicectomía del diente 21, con legrado de la cavidad quística, descontaminación con láser Er:Yag, resección apical, obturación retrógrada con cemento MTA, relleno de la cavidad con fosfato tricálcico (BTCP) y la inserción de una membrana de a-PRF para el cierre completo de la ventana de la corticotomía.

Preplanificación quirúrgica 

Se aplicó el protocolo de Navident para la planificación quirúrgica de Implantología. Para ello se importó en el software de la aplicación el CBCT del paciente y el archivo stl del modelo maxilar. Tras localizar el área del ápice del diente 21, se procedió a diseñar la imagen de un implante adaptado al tamaño y morfología del área a resecar y se acopló en el punto adecuado, formando un ángulo respecto al eje del diente entre 0º y 10º (9), con una longitud de 3 mm respecto al ápice (9). 

Para la intervención, se acopló el trazador maxilar de casco y se realizó el trazado de los dientes superiores para ubicar la relación maxilar con la cámara del equipo. 

Se identificó la pieza de mano, se ajustó la inclinación del eje y se calibró la longitud y diámetro de la trefina, previos a la intervención quirúrgica. 

Descripción de la técnica quirúrgica 

Tras anestesia infiltrativa de ramas anteriores de nervio maxilar superior y de paquete nasopalatino con articaína – adrenalina, para el acceso a la cavidad quística se realizó una incisión tipo Parstch de 8 mm apical al diente 21, a la altura de la línea mucogingival. 

Tras la disección del colgajo muco-perióstico a espesor completo se usó una trefina calibrada de 5 mm para seccionar los 3 mm apicales del ápice. 

La dirección de inserción de la trefina fue dirigida mediante el sistema Navident, llegando hasta la pared palatina de la lesión.

Se procedió a la resección del tejido inflamatorio y del ápice dentario y al legrado completo de la cavidad, y a la eliminación de los restos epiteliales y desinfección de la cavidad con láser Er:Yag a 350mJ/10Hz. Se realizó hemostasia de la rama intraósea de la arteria nasopalatina con electrocirugía. La cavidad a retro se realizó con ultrasonidos, con la punta adecuada de Piezosurgery©, con el inserto EN3 y se rellenó con MTA. 

La regeneración ósea de la cavidad se realizó con BTCP, usando como barrera una membrana de colágeno nativo y protegiendo la misma con un coágulo de a-PRF. Finalmente se suturó con sutura monofilamento de PTFe de 6/0. 

Evolución

El tratamiento post operatorio consistió en antibiótico (amoxicilina-clavulánico 500 /125) durante una semana y antiinflamatorio (dexketoprofeno 25 mg) y analgésico (paracetamol 1 g).

El cuadro evolucionó correctamente, retirando la sutura a los 15 días. 

El control clínico y radiológico tras 1 año de evolución es correcto sin sintomatología, observándose radiológicamente la regeneración de los tejidos y la correcta evolución del caso. 

Discusión 

Incisión y tamaño de la corticotomía 

La incisión para acceder al ápice debe permitir un buen acceso a la lesión, así como facilitar la cicatrización posterior. En este sentido, las incisiones sobre encía queratinizada son las que tienen una mejor evolución, si bien las intrasulculares tienen el riesgo de producir una retracción marginal de la encía con las consiguientes alteraciones estéticas (10). 

Por ello, las incisiones en el área mucogingival pueden estar indicadas en zonas con compromiso estético (11). La osteotomía de la pared vestibular juega un importante papel, ya que está documentado que lesiones con diámetros entre 5-8 mm evolucionan correctamente (12), e incluso aquellas mayores (hasta 10-20 mm) pueden tener una cicatrización favorable, si bien el tiempo de cicatrización puede extenderse hasta más de 16 meses, en comparación con las de 2-6 mm (6 meses) o las de 6-10 mm (9 meses) (13), lo que indica la importancia de una osteotomía de la pared vestibular lo más limitada y ajustada para conseguir buen acceso y buena recuperación de los tejidos. 

Resección apical 

La resección del ápice debe extenderse por lo menos 3 mm desde la punta del mismo con el fin de eliminar todos los canales apicales laterales y eliminar los restos contaminados del mismo, si bien deberá individualizarse en función del caso. 

El ángulo de la resección radicular debe hacerse lo más horizontal posible, (entre 0º-10º) con respecto al eje del diente con el fin de mantener lo más integra posible la estructura radicular y evitar fracturas (9). 

Curetaje apical y descontaminación de tejidos 

La eliminación de los tejidos inflamatorios es fundamental, debiendo retirar todos los tejidos blandos y restos epiteliales, así como descontaminar la cavidad tras la retirada de los mismos. 

Las técnicas de magnificación y la microinstrumentación, facilitan estos procedimientos, paro no es posible asegurar la completa descontaminación de la cavidad, por lo que la aplicación de láser es fundamental para alcanzarla (14). 

En este sentido, el láser Er:Yag juega un importante papel, ya que une la capacidad de cortar tejido óseo, tejidos blandos y descontaminar el área irradiada, de manera que su uso permite una sustancial mejora en los resultados de estas intervenciones (15,16,14). 

Retropreparación 

La preparación de las paredes internas del conducto radicular es similar a la de una cavidad de clase I, con paredes paralelas. El uso de ultrasonidos es de elección ya que evita la aparición de cracks en la dentina. Para ello, es importante seleccionar la punta específica y orientarla en sentido paralelo a las paredes (17). 

Obturación del ápice con MTA

 El MTA Se compone de silicato tricálcico, aluminato tricálcico, óxidos de silicio y óxido tricálcico, entre otros. Por sus características, muestra un buen comportamiento en cuanto a impermeabilización y biocompatibilidad y produce una menor inflamación de los tejidos circundantes. Otro efecto importante es la formación de una capa de hidroxiapatita en la superficie del MTA, lo que ha llevado a definir la “biomineralización”, que permite hablar de un sellado biológico entre dentina y MTA (18). 

Regeneración con fosfato tricálcico (BTCP)

En 1969 Boyne et al. (19) demostraron cómo las dehiscencias de la pared vestibular mayores de 12mm tienden a la herniación de los tejidos, introduciendo tejido fibroso en la cavidad, si bien defectos de menor tamaño también tienden a invaginarse e invadir de tejido blando las cavidades.

En este sentido, las técnicas de Regeneración ósea permiten de una manera sencilla favorecer la regeneración de los tejidos, para mantener la integridad de la pared ósea y mejorar el pronóstico de la intervención (13). 

En este caso, la regeneración de tejidos en un espacio contenido dentro de marco óseo se puede realizar de manera sencilla con un gel de BTCP y una membrana de colágeno nativo (20). La adición de una membrana de a-PRF facilitará la cicatrización de los tejidos blandos (21). 

Navegación quirúrgica (DNS) aplicada a la cirugía periapical

Sin duda alguna, la técnica de DNS aporta a la cirugía periapical una precisión muy superior a cualquier otra técnica empleada hasta el momento actual. 

La técnica no excluye la necesidad de realizar incisión y despegamiento mucoperióstico completos, pero permite acceder a la lesión de una manera precisa y exacta, llegando hasta la base de la lesión y realizando una osteotomía de la pared vestibular ajustada al tamaño de la lesión con un traumatismo mínimo, que redunda en una mejor cicatrización ósea.

En nuestro caso, y a diferencia de otros autores (22, 23), realizamos la osteotomía y amputación apical en el mismo acto, extrayendo un cilindro que contiene la cortical ósea y el ápice. La principal ventaja de esta técnica es la rapidez de la misma y, al obtener en un solo cilindro toda la lesión, evitamos la difusión en continuidad de posibles restos contaminados. 

La planificación del caso es fundamental, ya que es indispensable calibrar el navegador y seleccionar y ubicar el área de la intervención de manera exacta previamente. Además, esto redunda en el resultado de la intervención, ya que evita errores durante la ejecución de la misma.

La navegación quirúrgica permite ver la evolución en tiempo real de la intervención, pudiendo corregir errores o variar algún parámetro durante el acto quirúrgico. Esto puede permitir incluso definir varias trayectorias de perforación en el caso de lesiones más extensas. Una de las complicaciones más frecuentes durante el legrado de la cavidad es la perforación de la cortical lingual/palatina, que complica la cicatrización posterior. Con la DNS se respeta la extensión de la osteotomía, al ver ésta en tiempo real y saltar la alarma del sistema cuando se acerca a la pared opuesta. 

Hay múltiples sistemas de Navegación Quirúrgica disponibles en el mercado, pero en nuestra experiencia trabajamos con Navident Evo 4.0©, por su simplicidad de uso, versatilidad, fácil manejo de software, rapidez de configuración, exactitud del trazado y coste razonable. Por otra parte, la combinación de fotogrametría para la ubicación de referencias y la tecnología de vídeo en movimiento, con cabeza buscadora, hace que estas intervenciones, habitualmente realizadas bajo anestesia local y con movimiento del paciente, tengan una duración inferior a la habitual. 

En contra de este sistema, se puede notar el coste del equipamiento y la curva de aprendizaje de la técnica. En cuanto a lo último, la curva es muy corta, en especial para aquellos cirujanos acostumbrados a trabajar con aplicaciones de planificación o con experiencia en cirugía endoscópica. En cuanto al coste del sistema, es fácilmente amortizable, dado el ahorro de tiempo y la absoluta precisión que se consigue. 

Finalmente y desde el punto de vista del paciente, es percibido como una técnica diferenciadora y de muy alta calidad. Y en cuanto a la eficacia del mismo, es la más alta precisión que actualmente existe en el mercado (22,23). 

Conclusiones 

Este caso demuestra cómo es posible utilizar de una manera sencilla la técnica de DNS aplicada a la cirugía periapical. Se trata de una técnica mínimamente invasiva, con una duración de procedimiento sensiblemente inferior a los tradicionales y con una precisión mucho mayor. La evolución postoperatoria es mucho más favorable que con técnicas anteriores y la sencillez del procedimiento hace que sea de elección para la cirugía periapical. 

Las ventajas de esta técnica se pueden resumir en: 

- Precisión. 

- Mínimamente invasiva. 

- Mayor velocidad de ejecución. 

- Sencillez de planificación. 

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También puede consultar el número 93 de DM El Dentista Moderno.