Comparativa de la evolución ósea marginal alrededor de implantes rehabilitados con una, dos o tres prótesis fijas sobre implantes

El propósito de esta serie de casos clínicos fue evaluar radiográficamente la pérdida de hueso marginal alrededor de los implantes en casos de rehabilitaciones implantosoportadas sobre 1, 2 y 3 prótesis parciales fijas en maxilar y mandíbula posterior desde el primer premolar hasta el segundo molar.

Autores: Dres. Ildefonso Moreno, Serafín Maza Solano y Daniel Torres Lagares.

Introducción

La terapia con implantes dentales puede considerarse hoy día altamente exitosa, ya que se han informado tasas de supervivencia que van del 85 al 99%. La estabilidad ósea marginal alrededor de los implantes dentales siempre se ha considerado uno de los criterios principales para definir su éxito a largo plazo, y desde hace décadas, la remodelación ósea en torno a 1.5–2 mm durante el primer año después de la carga y una reabsorción ósea anual en torno a 0.2 mm ha sido aceptada como exitosa para los implantes de dos piezas. [1,2] El éxito del tratamiento con implantes dentales depende de la osteointegración, pero también de los resultados estéticos y la ausencia de complicaciones,[3,4] lo cual requiere una pérdida ósea marginal mínima en el tiempo para evitar que la microflora patógena provoque inflamación y reabsorción ósea progresiva. [5]

La pérdida ósea marginal temprana es un proceso de remodelación no infecciosa de entidad variable que ocurre dentro del primer año después de la colocación del implante. Tiene una etiología multifactorial, influenciada por factores quirúrgicos (ancho crestal insuficiente y / o mal posicionamiento del implante, sobrecalentamiento óseo durante la preparación del sitio del implante, características del módulo de cresta del implante, compresión cortical excesiva) y variables protésicas (tipo de implante / conexión de pilar, entidad y ubicación del implante / microgap del pilar, número de desconexiones y micromovimientos del pilar, altura del pilar, cemento residual, carga temprana, acumulación de placa, presencia de microflora patógena que promueve la inflamación periimplantaria, aumentando la profundidad de la bolsa y la reabsorción ósea [5], como por ejemplo la presencia de especies de Prevotella, Streptococcus beta-hemoliticus y especies de Fusobacterium [6], entre otras, las cuales pueden prevenir la aposición ósea e inducir la pérdida ósea en el área adyacente a la infección [7] y sobrecarga oclusal por diseño de prótesis oclusal incorrecta. [1,8,9-21]

Se llegó a la conclusión de que hay evidencia científica de que la pérdida ósea marginal es una reacción provocada por el diseño de los implantes no adecuados, o el manejo deficiente del operador o por el mal comportamiento del paciente, y no siendo una reacción provocada por un problema infeccioso, [22] de hecho hay estudios que consideran que la sobrecarga oclusal es una de la principales causas de la patología periimplantaria. [23,24] porque a largo plazo puede dañar gradualmente la conexión implante-hueso provocando la falla del implante[24,25] por complicaciones mecánicas como la fractura/desprendimiento de los tornillos, de la restauración o incluso del propio cuello del implante. [26]

Isidor et al demostraron en un estudio in vivo con monos que la sobrecarga oclusal excesiva puede provocar una mayor movilidad del implante y la pérdida completa de la oseointegración después de varios meses de carga. [24,25], aun así la sobrecarga en sí misma no puede ser el desencadenante del desarrollo de enfermedades alrededor de los implantes. Sin embargo, si se combina con un tejido inflamatorio, la sobrecarga puede acelerar el ritmo de progresión de la pérdida ósea.[26]

Melson y Lang concluyeron que las fuerzas oclusales que tendrían que exceder el rango fisiológico podrían poner en peligro la integridad tisular de un implante[27] porque el hueso crestal alrededor de los implantes dentales puede actuar como punto de apoyo para la acción de palanca cuando se aplica una fuerza (momento de flexión), generando la pérdida de hueso crestal[24,28] Para reducir las fuerzas oclusales, se debe asegurar una distribución uniforme de los contactos oclusales y diseñar adecuadamente la posición y el número de implantes.[23] Sin embargo, influyen factores como el volumen óseo disponible, la calidad del hueso y la densidad en el sitio del implante que afectan a la distribución de fuerzas y la capacidad de supervivencia de los implantes a través de la carga funcional[24] por lo que hay que tener en cuenta que la reducción del número de implantes de soporte en pacientes parcialmente edéntulos puede poner en peligro el resultado del tratamiento a largo plazo y aumentar la frecuencia de complicaciones biológicas y mecánicas.[29]

El propósito de este estudio fue evaluar radiográficamente la pérdida de hueso marginal alrededor de los implantes en casos de rehabilitaciones implantosoportadas sobre 1, 2 y 3 prótesis parciales fijas en maxilar y mandíbula posterior desde primer premolar hacia atrás.

Materiales y métodos

Criterios de selección

Los 6 pacientes seleccionados firmaron un consentimiento informado acerca del estudio evolutivo que se iba a llevar a cabo con ellos. Se trato a pacientes parcialmente desdentados que necesitaron tratamiento con implantes para rehabilitación protésica fija en la parte posterior del maxilar superior y de la mandíbula. Todos los sujetos se sometieron a los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios inclusión: Mayor de 18 años, buena salud general, que el paciente estuviera dispuesto y fuera capaz de cumplir con el protocolo del estudio al que se le informa y acepta mediante su consentimiento informado, que la cresta ósea tuviera al menos 5 mm de ancho y 8 mm de altura por encima del canal mandibular en el lugar en el que se planificó el implante, que hubieran transcurrido como mínimo 6 meses después de la extracción del diente correspondiente al lugar donde va posicionado el implante, que no fuera necesaria la realización de un injerto de hueso, ausencia de sangrado e inflamación gingival, que el torque de inserción del implante fuera mayor de 20 Ncm y que el implante se posicionara subcrestalmente.

Los criterios de exclusión fueron: Radioterapia de cabeza o de cuello, diabetes no controlada, pacientes inmunodeprimidos (infección por VIH o quimioterapia en los últimos 5 años), tratamiento actual o pasado con bifosfonatos intravenosos, que la paciente estuviera embarazada, que el paciente tuviera problemas psicológicos o psiquiátricos. abuso de alcohol o drogas y que el paciente estuviera participando en otros estudios.

Todos los pacientes fueron tratados por dos operadores: I.M.R: que llevó a cabo el tratamiento quirúrgico, consistente en la colocación del implante; y S.M.S: que llevó a cabo el tratamiento protésico, consistente en la rehabilitación protésica sobre dicho implante, y además el posterior seguimiento hasta los 6 meses tras la rehabilitación protésica, donde se recopilaron los datos del tratamiento con radiografías periapicales y fotografías ejecutadas el día de la colocación del implante, nombrado como Tx, el día de la colocación de la prótesis, nombrado como To, la revisión de un mes, nombrado como T1, la revisión de 3 meses, nombrado como T2 y la revision de 6 meses nombrado como T3.

Procedimiento quirúrgico

A todos los pacientes se les administró profilaxis antibiótica (Amoxicilina 1 g) una hora antes de la cirugía. Se administró anestesia local (Articaína,hidrocloruro Epinefrina. Artinibsa 40 mg/ml + 0,01 mg/ ml. Inibsa dental, Barcelona, Spain.) con previa aplicación de gel anestésico intraoral benzocaína 200 mg/g. Se realizó una incisión media crestal, preservando una cantidad adecuada de tejido queratinizado en ambos lados vestibular y lingual.

Se elevó un colgajo bucal de espesor total y se midió el grosor de la mucosa vertical (distancia entre la mucosa marginal y la cresta ósea) del colgajo lingual no desprendido con una sonda periodontal de 15 mm (G.HARTZELL & SON USA. STAINLESS CE. PUNC15)en el centro del sitio programado del implante. Posteriormente se elevó el colgajo lingual y se realizó la preparación del lecho del implante con abundante irrigación de solución salina fría siguiendo las recomendaciones del fabricante para la colocación subcrestal. Los implantes rectos de conexión interna Astra Tech osseospeed EV con cambio de plataforma de la casa comercial Dentsply Sirona se insertaron por debajo del nivel del hueso, a diferentes niveles en base al grosor vertical de la mucosa. Los implantes se conectaron inmediatamente a pilares de cierre quedando en una posición subgingival dentro del grosor vertical del tejido blando específico del sitio. De este modo, posteriormente se llevó a cabo una segunda cirugía para sustituirlo por un tornillo de cicatrización que quedara a nivel yuxta o supragingival. Los colgajos se suturaron con puntos simples, utilizando sutura estéril no reabsorbible de 4/0 Supramid Aragó black TB15-CT 19 mm 3/8. A los pacientes se les prescribió antibioterapia posquirúrgica (Amoxicilina /ácido clavulánico 875/125 gramos) tres veces al día durante siete días y antiinflamatorios no esteroideos tipo dexketoprofeno trometamol (Enantyum 25 mg) a demanda en el caso de que fuera necesario. Se entregó a cada paciente un kit con un colutorio de digluconato de clorhexidina + cloruro de cetilpiridinio al 0,12% de la casa comercial GUM Sunstar para hacerse enjuagues tras la ingesta de cada comida diaria, también el dentífrico correspondiente con digluconato de clorhexidina + cloruro de cetilpiridinio al 0,12%. Ambos pacientes fueron instruidos a llevar a cabo una dieta blanda para minimizar el trauma de la zona del implante. Las suturas se retiraron a los 14 días después de la cirugía. Se indicó a los pacientes que no utilizaran prótesis removibles durante todo el período de curación, y no hubo aplicación de carga inmediata en ninguno de los casos.

Pasados dos meses de curación sumergida, se realizó la cirugía de segunda etapa cambiando el tornillo de cierre o cicatrización que quedó subgingival el día de la cirugía por un tornillo de cicatrización anatómico que quedara yuxta o supragingival.

Las impresiones finales se tomaron 2 semanas después de la realización de la segunda cirugía, tras la conformación de los tejidos blandos alrededor del tornillo de cicatrización.

Procedimiento restaurador

Se eligió la altura de los pilares protésicos adaptando su longitud al grosor vertical del tejido blando específico del lugar para que quedara el margen de dicho pilar 1 mm subgingival, y adaptándolos también al diámetro que dejó el proceso de cicatrización tras la segunda cirugía. [18]

Se utilizaron pilares customizados tipo Atlantis (casa Dentsply Sirona) a través de un escaneado digital (sistema Cerec de Dentsply Sirona) con pilares de escaneado tipo IFLO (propios del sistema Atlantis). Posteriormente al escaneado digital, se envió el archivo obtenido a la weborder del sistema Atlantis (atlantisweborder de Dentsply Sirona), que es el software de diseño de pilares customizados de la casa Dentsply Sirona, para editar el pilar individualizado. La edición se llevó a cabo respetando los niveles de grosor del tejido blando, adaptándolos a la situación que quedó tras el periodo de cicatrización después de haber colocado los tornillos de cicatrización. Después de la prueba funcional y estética, se colocaron rehabilitaciones de circonio (Figura 1) y de cerámica vitrificada, ambas cementoatornilladas. Todas fueron atornilladas a una fuerza de torque de 25 Ncm2, según las recomendaciones de la casa comercial, y las coronas fueron cementadas a su pilar correspondiente con cemento de resina dual (Relyx Unicem 2 Automix. Self-Adhesive Resin Cement) fuera de boca. Una vez colocadas en boca, se comenzó con el protocolo de control radiográfico y fotográfico.

Medidas radiográficas

Se tomaron un total de 5 radiografías digitales para cada implante utilizando una técnica de paralelismo de cono largo con una película tipo Rinn. Con un equipo radiográfico CS8100 3D de Carestream. Se creó una plantilla de mordida personalizada para cada paciente con silicona pesada tipo elite HD+ de la casa comercial Zhermack para la zona donde iba a ir posicionado el implante y de ese modo reproducir la posición del posicionador tipo Rinn para las radiografía siguientes. Tras la colocación del implante se hizo una primera radiografía: línea de base — Tx, la segunda tras la colocación de la corona - To, la tercera al mes de la colocación de la corona - T1 (Figura 2), la cuarta a los tres meses tras la colocación de la corona - T3 y la quinta a los seis meses tras la colocación de la corona - T4. A parte de las radiografías intraorales, se examinó previamente a la cirugía la situación ósea para determinar el volumen en cuanto a la anchura y altura del tejido óseo que iba a albergar el implante con radiografías extraorales tipo ortopantomografías y escáner CBCT.

La distancia entre la plataforma del implante y la cresta ósea se midió en cada intervalo de tiempo en los puntos distales y mesiales del implante. Se asignó un valor positivo cuando la cresta ósea era coronal a la plataforma del implante, mientras que se asignó un valor negativo cuando la cresta ósea estaba apical a dicha plataforma. Todas las radiografías fueron ejecutadas por el mismo examinador: S.M.S. y todas las mediciones fueron tomadas por dos examinadores independientes (S.M.S y M.D.D.O), mediante el software versión 7.0.3 de carestream.

Variables predictoras y de resultado

- Hipótesis nula: No existen diferencias en la evolución del nivel óseo marginal para implantes rehabilitados con una, dos o tres coronas.

- Hipótesis alternativa: Sí existen diferencias en la evolución del nivel de la cresta ósea marginal para implantes rehabilitados con una, dos o tres coronas.

Resultados

Como se puede observar en la tabla 1-1, la media de pérdida ósea marginal entre el día de la cirugía (Tx) y el día de la colocación de la prótesis (To) fue de 1,46 mm para rehabilitaciones con 3 coronas, de 0,43 mm para las rehabilitaciones con 2 coronas y de 0,38 mm para las rehabilitaciones unitarias.

Entre el día de la cirugía (Tx) y la revisión de un mes (T1), la pérdida ósea marginal media para rehabilitaciones con 3 coronas fue de 1,48 mm, de 0,89 mm para las rehabilitaciones con 2 coronas y de 1,55 mm para las rehabilitaciones unitarias.

Entre el día de la cirugía (Tx) y la revisión de los 3 meses (T2), la pérdida ósea marginal para rehabilitaciones con 3 coronas fue de 1,48 mm, de 0,71 mm para las rehabilitaciones con 2 coronas y de 0,38 mm para las rehabilitaciones unitarias.

Entre el día de la cirugía (Tx) y la revisión de los 6 meses (T3), la pérdida ósea marginal media para rehabilitaciones con 3 coronas fue de 1,56 mm, de 0,01 mm para las rehabilitaciones con 2 coronas y de 0,35 mm para las rehabilitaciones unitarias. (Ver gráfica 1).

Como se puede observar en la gráfica 1, partiendo de un nivel óseo marginal medio desde la cresta ósea a la plataforma del implante de 1,4 mm para rehabilitaciones de 3 piezas sobre 2 implantes en Tx, se observó un nivel óseo de -0,07 mm el día de la colocación de la prótesis (To), un nivel de -0,08 mm en la revisión de 1 mes (T1), de -0,18 mm en la revisión de 3 meses (T2) y de -0,33 mm en la revisión de 6 meses (T3). La diferencia existente entre Tx y To fue de 1,47 mm, entre Tx y T1 fue de 1,48 mm, entre Tx y T2 fue de 1,58 mm y entre Tx y T3 fue de 1,73 mm. Por lo tanto se produjo una pérdida ósea media total de 1,73 mm desde Tx hasta T3 en rehabilitaciones de 3 piezas sobre 2 implantes. (Ver gráfica 2).

Como se puede observar en la gráfica 2, partiendo de un nivel óseo marginal medio desde la cresta ósea a la plataforma del implante de 1,6 mm para rehabilitaciones de 2 piezas sobre 2 implantes en Tx, se observó un nivel óseo de 1,18 mm el día de la colocación de la prótesis (To), un nivel de 1,48 mm en la revisión de 1 mes (T1), de 0,89 mm en la revisión de 3 meses (T2) y de 1,61 mm en la revisión de 6 meses (T3). La diferencia existente entre Tx y To fue de 0,42 mm, entre Tx y T1 es de 0,12 mm, entre Tx y T2 es de 0,71 mm y entre Tx y T3 fue de -0,01 mm. Por lo tanto se produjo una pérdida ósea media total de -0,01 mm, es decir, no hubo pérdida ósea marginal desde Tx hasta T3 en rehabilitaciones de 2 piezas sobre 2 implantes. (Ver gráfica 3).

Como se puede observar en la gráfica 3, partiendo de un nivel óseo marginal medio desde la cresta ósea a la plataforma del implante de 2,08 mm para rehabilitaciones de 1 pieza sobre 1 implante en Tx, se observó un nivel óseo de 1,7 mm el día de la colocación de la prótesis (To), un nivel de 1,7 mm en la revisión de 1 mes (T1), de 1,7 mm en la revisión de 3 meses (T2) y de 1,73 mm en la revisión de 6 meses (T3). La diferencia existente entre Tx y To fue de 0,38 mm, entre Tx y T1 es de 0,38 mm, entre Tx y T2 es de 0,38 mm y entre Tx y T3 fue de 0,36 mm. Por lo tanto se produjo una pérdida ósea media total de 0,36 mm, desde Tx hasta T3 en rehabilitaciones de 1 pieza sobre 1 implante.

Podemos observar cuando hacemos la comparativa entre las 3 gráficas, cómo la pérdida ósea marginal entre Tx y To es más acusada en los casos donde rehabilitamos con 3 piezas apoyadas sobre 2 implantes si la comparamos con el resto.

Discusión

Cuando hablamos de tipo de restauraciones protésicas, se observó una mayor incidencia de fracasos de implantes y complicaciones protésicas en pacientes parcialmente desdentados rehabilitados con una prótesis parcial fija soportada por dos implantes en comparación con una prótesis soportada por tres o más implantes, [30-32] lo que indica que podría deberse a una situación biomecánicamente desfavorable. [33] En este estudio de 6 casos clínicos con 3 tipos diferentes de rehabilitaciones apoyando una corona sobre un implante, dos coronas sobre dos implantes y tres coronas sobre dos implantes, la peor respuesta ósea se obtuvo en aquellos casos rehabilitados con 3 coronas sobre dos implantes, lo que podría indicar de nuevo una situación biomecánicamente más desfavorable que el resto de rehabilitaciones, además se observó mayor pérdida ósea marginal inicial entre Tx y To en este tipo de rehabilitaciones, cosa que podría advertir sobre la dificultad ósea ante este tipo de rehabilitaciones desde el punto de vista biomecánico.

Respecto al tipo de material restaurador, se ha postulado la opción de usar material acrílico como medio para reducir la concentración de tensión oclusal hacia el hueso, [34-36] actuando como medio de absorción de impactos, pero no hubo diferencias significativas en la pérdida de hueso marginal entre implantes restaurados con cerámica o acrílico en estudios clínicos. [37] En este estudio, todos los casos se rehabilitaron con pilares de titanio customizados tipo Atlantis (casa Dentsply Sirona) a los cuales iban cementadas con un material de cemento de resina dual (Relyx Unicem de la casa comercial 3M) sus correspondientes coronas de circonio para los casos de 2 y 3 coronas, y de disilicato de litio para los casos unitarios, por lo que biomecánicamente el comportamiento es similar para todos los casos.

Los estudios avalan que la presencia de voladizos en una prótesis fija es un factor de riesgo por el aumento de carga oclusal sobre los implantes, [38-41] con un máximo de 15 mm de longitud de dicho voladizo. Este estudio no analizó ningún caso con voladizo, únicamente los dos casos clínicos de 3 coronas apoyadas sobre 2 implantes los cuales sí tienen una corona intermedia que podría indicar una situación biomecánica más desfavorable que el resto de casos clínicos, por ello se observó mayor pérdida ósea marginal en esta opción terapéutica.

El uso de un pilar más estrecho en relación con el diámetro del implante puede reducir la reabsorción ósea periimplantaria. Es el concepto que conocemos como cambio de plataforma. [42] Se observó una diferencia significativa (0,49 mm) entre los implantes con cambio de plataforma en relación a aquellos que no tenían cambio de plataforma (plataforma adaptada). [43] sugiriendo que las modificaciones de las relaciones horizontales y verticales entre la unión implante-pilar y la cresta ósea influyen en la pérdida ósea marginal temprana, demostrándose que el concepto de cambio de plataforma, podría reducir el componente vertical del ancho biológico [44] limitando la infiltración de células inflamatorias.[45-48] En un metaanálisis se [49] informó que la pérdida ósea marginal se redujo significativamente con un desajuste de diámetro mayor de 0,4 mm en comparación con un desajuste menor de 0,4 mm. En este estudio, a todos los implantes se les aplica el concepto de cambio de plataforma, con un desajuste horizontal similar para que no exista diferencia entre unos y otros.

Existe información controvertida sobre implantes colocados subcrestalmente. Algunos autores recomendaron colocar la plataforma del implante 1 o 2 mm por debajo de la cresta alveolar para mantener mejor los niveles de hueso marginal, [50,51] de hecho, estudios sobre implantes subcrestales, muestran que la pérdida ósea marginal ocurre principalmente en el primer período de función [52] seguida de la estabilización de los niveles de hueso marginal o incluso una ligera ganancia de hueso marginal. [53] En casos de mucosa fina, se aconseja colocar el implante un poco más subcrestalmente, de tal forma que la mucosa oculte un pilar de mayor altura, evitando compromiso estético, y al mismo tiempo permitiendo el establecimiento del ancho biológico. Este concepto fue investigado por varios autores y se obtuvieron diferentes resultados. Mientras que algunos autores observaron una mejor conservación ósea colocando implantes a nivel de hueso en una posición subcrestal, otros concluyeron que el patrón de conexión entre la fijación y el pilar, en lugar de la colocación vertical del implante en relación con el nivel del hueso crestal, parece tener más relevancia. [51,54-56]

Una revisión sistemática concluyó que los implantes sumergidos mostraron significativamente más pérdida ósea marginal que los implantes no sumergidos, pero la diferencia fue insignificante en la práctica clínica. [57]

Una posición más apical de la interfase rugosa / lisa se ha asociado con un aumento de la reabsorción crestal del hueso alveolar. [58] De acuerdo con esto, nuestros resultados mostraron que cuando los implantes se colocan 2 mm subcrestalmente, se puede esperar más reabsorción tanto en el aspecto lingual como en el bucal. Sin embargo, esto conducirá a mejores valores de contacto hueso-implante al nivel del área marginal de la superficie rugosa. Esto sugiere que la regeneración ósea puede ser más favorable cuando la superficie del implante está contenida dentro del defecto periimplantario en lugar de expuesta al nivel del hueso. Estos resultados confirman los hallazgos de un estudio animal previo. [59]

En este estudio, los implantes quedaron sumergidos subcrestalmente a pesar de la controversia en los hallazgos obtenidos de los estudios anteriormente mencionados.

Conclusión

El implante del grupo de tres coronas sobre dos implantes obtuvo mayor pérdida ósea marginal hasta los 6 meses estudiados, y la diferencia de pérdida ósea en el grupo de tres coronas sobre 2 implantes también es más acusada entre el día de la cirugía y el día de la colocación de la prótesis, con respecto al resto de mediciones en los intervalos analizados. [...]

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También puede consultar el número 68 de DM El Dentista Moderno