Algoritmo diagnóstico y terapéutico en patologías periimplantarias

Los implantes dentales son en la actualidad la manera ideal de reponer dientes ausentes o sustituir a aquellos que se clasifican con pronóstico imposible. No obstante, no están exentos de complicaciones y la prevalencia de patologías periimplantarias como son las mucositis y la periimplantitis es cada vez mayor. Por eso el objetivo de este artículo es ahondar en los criterios diagnósticos y terapéuticos de las patologías periimplantarias a fin de prevenir su aparición y lograr un resultado predecible en caso de necesitar tratamiento una vez instaurada la patología.

Autores: Dr. Erik Regidor, Dr. Alberto Ortiz-Vigón, Dra. Ángela Redondo, Idoia Ayllón, Mª Carmen Blanco y Silvia Justel.

Introducción

Hace décadas que los implantes dentales se postularon como un método eficaz, seguro y predecible a la hora de reponer dientes ausentes o dientes con un pronóstico imposible ya fuera desde un punto de vista periodontal o restaurador. No obstante, es necesario destacar que la incidencia y prevalencia de patologías periimplantarias constituyen un problema en la sociedad actual poniendo en riesgo la salud buco-dental de los pacientes, llegando a provocar en ocasiones la perdida del implante. El objetivo del tratamiento de las enfermedades periimplantarias es resolver la inflamación de los tejidos blandos y prevenir una pérdida ósea marginal mayor. Para ello, es necesario tener en mente una serie de conceptos desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico que proporcionen una visión general de las patologías periimplantarias. Por eso, el objetivo de esta revisión narrativa es describir cronológicamente todos los aspectos necesarios para otorgar al clínico una visión general de las patologías periimplantarias, tanto para su correcto diagnóstico como para su tratamiento, sea no quirúrgico y/o quirúrgico, repasando factores clave desde la descontaminación de la superficie periimplantaria, hasta el uso de biomateriales y manejo de tejidos blandos.

1. Diagnóstico y prevención (Figuras 1 y 2) (1-17):

En el año 2017 se celebró el World Workshop on Periodontology y por primera vez se abordaron la clasificación y condiciones periimplantarias. Desde ese momento se establecieron 3 conceptos. Salud periimplantaria, mucositis y periimplantitis.

- Salud periimplantaria: la salud periimplantaria se caracteriza por la ausencia de signos clínicos de inflamación ni sangrado ni supuración al sondaje. No obstante, no deberíamos guiarnos por un rango de profundidades de sondaje que denominemos compatibles o incompatibles con salud. Adicionalmente, podría coincidir con un soporte óseo reducido, dado que puede establecerse salud periimplantaria tras el tratamiento exitoso de la periimplantitis.

- Mucositis: la mucositis periimplantaria se caracteriza por la presencia de una lesión inflamatoria de los tejidos blandos que rodean a un implante en ausencia de pérdida ósea. El principal signo clínico es el sangrado al sondaje. Existe evidencia científica que respalda que el factor etiológico de la mucositis periimplantaria es la placa bacteriana de manera que podría remitir o ser una patología reversible tras la realización de procedimiento de eliminación y control de placa bacteriana.

- Periimplantitis: la periimplantitis se caracteriza ya no solo por la inflamación de la mucosa periimplantaria sino también por pérdida del hueso de soporte. Suele presentarse con sangrado al sondaje y/o supuración, incremento de las profundidades de sondaje y/o recesión del margen mucoso periimplantario y pérdida ósea en comparación con situaciones previas. La presencia prolongada de mucositis periimplantaria en el tiempo es un factor predecesor de la periimplantitis en ausencia de un programa de mantenimiento periimplantario periódico, siendo la progresión de la periimplantitis más rápida que la de la periodontitis y con un patrón no lineal y acelerado.

Recientemente se ha desarrollado una herramienta que analiza los parámetros más relacionados con la periimplantitis para acabar formando un diagrama en el que se visualice el riesgo de desarrollar la patología. Estos factores son los antecedentes de periodontitis, la proporción de sitios con sangrado al sondaje, la prevalencia de profundidades de sondaje iguales o superiores a 5mm, la pérdida de hueso alveolar en relación a la edad del paciente, la susceptibilidad a la periodontitis, la terapia periodontal de mantenimiento, la distancia del margen de la restauración de la prótesis a la cresta ósea marginal y factores relacionados con la prótesis (acceso a la higiene, ajuste y atornillada Vs cementada). Este tipo de herramientas resultan de gran utilidad para establecer pautas de mantenimiento, controlar los factores de riesgo e incluso como herramienta de comunicación con los pacientes.

2. Configuración tridimensional del defecto óseo (Figura 3) (18-20):

Al igual que la toma de decisiones a la hora de regenerar o no defectos periodontales se basa fundamentalmente en el número de paredes disponibles que tenemos en el defecto periodontal, alrededor de implantes, las características tridimensionales del defecto a tratar son cruciales para decidir si el clínico se decanta por un abordaje resectivo o reconstructivo.

Existe una clasificación original en la que se distinguen dos tipos de defectos. Unos sin componente intraósea o inferior a 3mm, los denominados tipo II, que sería aquellos que serían susceptible de tratar de manera resectiva o no reconstructiva. Mientras que los otros defectos tipo I, con una componente intraósea se pueden subclasificar teniendo en cuenta el número de paredes remanentes o si se trata de un defecto puramente circunferencial. Estos últimos serían aquellos susceptibles de tratar de manera reconstructiva.

No obstante, existe una clasificación más reciente que explica de manera más detallada, la posible presencia de defectos combinados, pudiendo ser una componente supraósea en la parte más coronal del implante y presentar a su vez una componente intraósea o un cráter en la parte más apical. En estos casos, un tratamiento combinado, resectivo y reconstructivo, podría ser el abordaje de elección, seleccionando también en base a eso el método de descontaminación para cada una de las áreas.

Por último, mencionar que investigaciones recientes, han demostrado que aquellos implantes que en su defecto óseo se combinan con una dehiscencia ósea vestibular, son en su mayoría implantes colocados demasiado hacia vestibular y será importante tenerlo en cuenta a la hora de seleccionar diferentes biomateriales y su posible combinación con una membrana para el procedimiento reconstructivo.

3. Descontaminación de la superficie del implante (Figuras 4-7) (21-24):

Si bien es cierto que gran parte del éxito del tratamiento quirúrgico parece estar asociado a las características del defecto óseo periimplantario, cada vez existen más estudios de investigación que analizan los diferentes protocolos de descontaminación que existen. Estos métodos de descontaminación podrían agruparse en 4 bloques principales: físicos, mecánicos, químicos y otros (láser, electrólisis, foto-inducidos…). Hasta la fecha son los protocolos de descontaminación mecánicos los que mayor efectividad han demostrado y los que mayor respaldo científico tienen. La tendencia actual se divide entre la utilización de puntas ultrasónicas especificas para implantes, cepillos rotatorios de titanio u otros materiales y aeropulidores o chorreado de partículas de glicina y/o eritritol. No obstante, existe literatura emergente que está analizando la utilización de métodos mediante electrólisis que podrían ocasionar un daño menor sobre la superficie de los implantes y aparentan resultados prometedores aún por confirmar.

Adicionalmente, es importante destacar que las características de superficie de los implantes, el tipo de espira y la distancia entre las mismas juegan un papel importante en la eficacia de cada uno de los métodos de descontaminación.

4. Tratamiento (25-32):

4.1. Tratamiento de la mucositis (Figura 8):

La primera línea de tratamiento de la mucositis es la prevención. Para ello es necesario identificar y corregir los factores de riesgo presentes en cada paciente.

Una vez instaurada la patología es importante no demorar el tratamiento para evitar su progresión a periimplantitis. En este sentido, el tratamiento de la mucositis se realiza de manera no quirúrgica. El objetivo del tratamiento de la mucositis es descontaminar el surco periimplantario, la superficie del pilar protésico y/o el cuello del implante mediante métodos de descontaminación que no dañen las características de superficie. Adicionalmente será necesario retirar la prótesis e identificar si de manera iatrogénica las coronas sobre los implantes no permiten un correcto acceso a la higiene. En esos casos, es necesario reacondicionar y corregir los contornos cerámicos a fin de permitir un correcto acceso. En este punto se puede considerar el uso coadyuvante de antisépticos ya sea en formato colutorio o gel. [...]

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También puede consultar el número 72 de DM El Dentista Moderno