Combinación de implantes y cirugía ortognática para la resolución de una clase III ósea compleja con edentulismo total

La cirugía ortognática es una excelente opción de tratamiento para el tratamiento de los problemas óseos en la relación maxilar-mandíbula, pudiendo corregir discrepancias entre ambas bases óseas de forma eficaz. Para su realización es de vital importancia contar con puntos de anclaje fijo en el arco dentario. En pacientes edéntulos supone un reto, debido a que la colocación de los implantes y el manejo de las prótesis intermedias y finales marca la diferencia entre el éxito y el fracaso del tratamiento a largo plazo. En el presente caso clínico mostramos una paciente con una clase III esquelética muy severa tratada mediante un abordaje conjunto de implantología y cirugía ortognática con un largo período de seguimiento (23 años).

Autores: Dr. Eduardo Anitua y Dr. Bruno Ardanza.

Introducción

La cirugía ortognática se encarga de corregir las discrepancias entre los huesos maxilar y mandibular cuando se ha producido una alteración del crecimiento de las bases óseas que ha desestabilizado la relación oclusal entre los arcos dentarios, no siendo posible la corrección del problema únicamente mediante la mecánica ortodóncica1-2. Esta técnica se utiliza por lo tanto en pacientes con una maloclusión que podemos categorizar de severa, que de no ser intervenidos, es de esperar que presenten problemas asociados a esta situación, encontrándonos entre los más frecuentes: pérdida de dientes por trauma oclusal (en las áreas de mayor contacto oclusal), patología de la articulación temporomandibular, limitación en la masticación, problemas digestivos derivados de los problemas masticatorios, problemas estéticos y en las relaciones interpersonales y en algunos casos, problemas respiratorios como la apnea del sueño (sobre todo en mandíbulas retrognáticas con clase II ósea)3-8. En los últimos años, tanto la cirugía ortognática como los procedimientos diagnósticos para la misma han sufrido un gran avance, siendo mucho más sencilla su planificación y la obtención de los resultados buscados con la menor repercusión posible para el paciente. Las nuevas técnicas de planificación tridimensionales con reconstrucciones faciales, óseas y con planificación real sobre registros del paciente, reducen el tiempo de quirófano y proporcionan tanto al cirujano como al paciente numerosas ventajas, siendo la más importante la reducción de la morbilidad. Por ello, cada vez más personas optan por la cirugía ortognática cuando presentan indicación para su realización, evitándose en gran medida todas las complicaciones anteriormente descritas que suceden en los pacientes cuando conviven con la maloclusión durante largos períodos de la vida9,10. Pacientes de hace 20 años, en este tipo de situaciones, por lo general terminaban siendo desdentados jóvenes, al producirse el fracaso de varias piezas dentales por sobrecarga mecánica, viéndose abocados a la utilización de prótesis removibles de difícil estabilización (por la relación intermaxilar) o a la utilización de implantes dentales que nos permitieran anclar las prótesis en posiciones más favorables para acercarnos lo más posible a la oclusión óptima11-14. La realización de la cirugía ortognática en los pacientes edéntulos completos, pasa por la colocación de implantes dentales para poder lograr un esquema oclusal reproducible que pueda ser semejante a la ortodoncia previa a la intervención. Una vez logrado el anclaje óseo y una posición de intercuspidación que pueda llevarnos a estabilización de los arcos en el procedimiento quirúrgico podemos plantearnos la realización de la intervención, con posterior evaluación de la prótesis planteada de forma inicial15-17. En el caso que mostramos a continuación, una paciente con una maloclusión esquelética severa perdió toda su dentición convirtiéndose en una paciente edéntula completa joven y portadora de unas prótesis removibles que no permitían el mantenimiento de una estética facial y función oclusal correcta. En el desarrollo del caso clínico mostraremos el uso conjunto de la cirugía ortognática unida a los implantes dentales como punto clave para lograr un anclaje fijo y poder posicionar los maxilares en la cirugía, así como la evolución de la paciente a lo largo de los 22 años siguientes.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente femenina de 42 años de edad que acude a la consulta presentando un cuadro de prognatismo mandibular severo y edentulismo total superior e inferior, portadora de prótesis removibles convencionales. La paciente, incluso con sus prótesis no tiene una estética facial adecuada y no consigue una estabilización de las mismas para lograr una función masticatoria eficaz, debido a la discrepancia ósea que existe entre ambas bases óseas 8figuras 1 y 2). En la radiografía panorámica vemos además que existe una reabrsorción ósea evidente en maxilar y mandíbula, debido al tiempo transcurrido desde la pérdida dental.

Como punto de partida, para poder llevar a cabo la cirugía ortognática, debemos lograr unos puntos de anclaje intraorales fijos, donde anclar las prótesis que nos permitan estabilizar el maxilar y la mandíbula en la posición ideal en la cirugía ósea. Por ello, se realiza una primera fase de colocación de implantes dentales, que nos permitan colocar prótesis superior e inferior atornilladas que nos den un patrón oclusal adecuado para la estabilización (figuras 4- 6). Estas prótesis serán posteriormente re-evaluadas y confeccionadas de nuevo tras la cirugía, pero ahora nos dan un esquema oclusal inicial que nos permite llevar los modelos diagnósticos al articulador y estudiar la verdadera relación de ambos maxilares y la posición ideal que deberían tener las bases óseas y los dientes. En el montaje en el articulador para observar la relación de los dientes con el hueso sobre el que asientan al colocar la mandíbula en relación céntrica podemos observar la discrepancia real que existe entre ambas bases óseas que en sentido horizontal es de más de 3 centímetros (figura 7). Entre la posición de máxima oclusión y la posición de relación céntrica, tiene una diferencia a tener en cuenta, tal como vemos en las imágenes intraorales de la paciente. La nueva prótesis en encerado que ocluirá en la superior una vez realizada la cirugía ortognática se prueba en la paciente sobre los implantes y se comprueba de nuevo esta discrepancia. Esta nueva prótesis será construida para lograr un patrón oclusal adecuado una vez finalizada la intervención y con ella se confecciona la cirugía de modelos, con la que se obtiene una férula que nos permite posicionar intraquirúrgicamente los maxilares una vez realizadas las osteotomías en maxilar y mandíbula (figura 8).

La cirugía ortognática se realiza bimaxilar, procediéndose al avance del maxilar superior y la retrusión de la mandíbula. En las imágenes intraquirúrgicas vemos el gran avance realizado en el maxilar superior y la distancia que se pretende reducir en la mandíbula mediante una osteotomía sagital deslizándose las corticales una sobre otra para conservar intacto el canal del nervio dentario (figuras 9-12).

Tres meses después de la cirugía inicial podemos realizar una nueva prótesis que se adapte al nuevo patrón oclusal, mejorándose la estética. Se aprovecha en este punto para retirar las mini-placas mandibulares y en las imágenes de la cirugía podemos observar cómo se ha producido una regeneración completa del lecho óseo (figuras 13-16). La prótesis definitiva recupera todos los parámetros deseados de estética, función y oclusión, además de un tercio facial inferior compensado (figuras 17-19). Estos cambios son mucho más evidentes cuando comparamos las imágenes inicial y final del caso. Podemos observar un tercio facial mucho más armónico además de una compensación de la anchura facial acortándose el rostro y ampliándose la base nasal (figura 20).

La paciente continúa en seguimiento durante los años siguientes, manteniéndose estable el tratamiento y la estética facial lograda. A los 10 años podemos ver imágenes donde se mantiene la compensación del tercio facial y la prótesis sobre implantes con una buena relación diente-labio. A los 14 años, la expresión facial sigue compensada y la estética de la paciente satisfactoria además de no encontrar pérdidas óseas significativas en los implantes (figuras 21-22). Los implantes no presentan pérdidas óseas significativas en todo el seguimiento. La radiografía final muestra una estabilidad completa de ambas rehabilitaciones. Hoy en día, probablemente los implantes hubieran presentado una menor longitud, ya que los protocolos terapéuticos cambian, pero hace 14 años, se realizaron con las ideas dominantes en el momento de inserción de implantes de mayor longitud posible para soportar mejor la biomecánica de la masticación. Tras 22 años de seguimiento, hemos realizado algunas modificaciones en la estructura de la prótesis inferior, pero seguimos conservando la estabilidad del tratamiento (figura 23-26). [...]

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También puede consultar el número 84 de DM El Dentista Moderno