Tratamiento de recesiones múltiples en el maxilar superior

La recesión gingival, caracterizada por la exposición de la superficie radicular debido a la retracción del margen gingival, es una condición anatómica muy frecuente en la población adulta en nuestro entorno (se estima que entre el 50% y el 90% de los individuos mayores de 20 años presentan algún grado de recesión gingival, con una prevalencia que aumenta con la edad, alcanzando hasta el 100% en personas mayores de 50 años). Su aparición y progresión puede tener un gran impacto en la calidad de vida de nuestros pacientes, pues no solo compromete la estética de la sonrisa, sino que también puede provocar sensibilidad dental, aumentar el riesgo de caries radiculares y favorecer la aparición de enfermedades periodontales como la gingivitis y la periodontitis, por lo que su tratamiento es muy importante para prevenir dichas complicaciones. A lo largo de este caso clínico se destacan los excelentes resultados de las técnicas de cubrimiento radicular con colgajos de avance coronal sin descargas verticales y aplicación sitio-específica de injertos de tejido conectivo para el tratamiento de recesiones múltiples en el maxilar superior, además de señalar el papel fundamental de la enseñanza de higiene oral y un correcto mantenimiento periodontal para la estabilidad a largo plazo de los resultados obtenidos quirúrgicamente.

Autor: Dr. Xavi Mir Mari

Introducción

La recesión gingival, caracterizada por la exposición de la superficie radicular debido a la retracción del margen gingival, es una condición anatómica muy frecuente en la población adulta en nuestro entorno. Se estima que entre el 50% y el 90% de los individuos mayores de 20 años presentan algún grado de recesión gingival, con una prevalencia que aumenta con la edad, alcanzando hasta el 100% en personas mayores de 50 años (1). Diversos factores e indicadores de riesgo contribuyen al desarrollo de estas recesiones gingivales. Además de los clásicos factores etiológicos como los problemas asociados al cepillado, ya sea por exceso (trauma directo por cepillado agresivo) o por defecto (destrucción de tejidos por acumulación de placa e inflamación gingival) (1), destacan otros factores predisponentes como el biotipo gingival fino y/o los antecedentes de tratamientos de ortodoncia, especialmente cuando estos dos últimos se combinan (OR de 2,5 a 4,0) (2, 3).

La aparición y progresión de estas recesiones puede tener un gran impacto en la calidad de vida de nuestros pacientes, pues no solo compromete la estética de la sonrisa, sino que también puede provocar sensibilidad dental, aumentar el riesgo de caries radiculares y favorecer la aparición de enfermedades periodontales como la gingivitis y la periodontitis (4). Por lo tanto, y con el objetivo de prevenir dichas complicaciones será importante realizar tratamiento de las recesiones gingivales en aquellos casos en que la recesión muestre una progresión a lo largo del tiempo con la consecuente pérdida de encía queratinizada, que esté causando importantes problemas de sensibilidad y/o que suponga un problema estético para el paciente.

Caso clínico

A continuación se presenta el caso clínico de un varón de 30 años de edad sin antecedentes patológicos de interés, con antecedentes de tratamiento ortodóntico en la infancia, que durante una visita de mantenimiento y revisión periodontal expresó su preocupación por molestias al cepillado y recesiones a nivel de caninos superiores.

En la exploración clínica observamos recesiones gingivales múltiples en maxilar superior combinado con erosión de la encía y ligero desgaste cervical que borra la línea amelocementaria (Fig. 1). El sondaje periodontal en todos los dientes fue inferior o igual a 3 mm y no se detectaron puntos de sangrado al sondaje. Los dientes 1.3 y 2.3 mostraron ≤ 1 mm de encía queratinizada apical a la recesión. Cabe también destacar la rotación del incisivo lateral superior derecho (1.2). El principal factor etiológico de sospecha en este caso fue el cepillado agresivo.

Secuencia de tratamiento

El tratamiento fue organizado en 3 fases (-1- etiológica, -2- quirúrgica y restauradora y -3- de mantenimiento):

Fase etiológica

El principal objetivo de esta primera fase fue corregir y controlar el factor etiológico de las recesiones, en este caso, el cepillado agresivo. Para ello se instruyó al paciente para realizar una técnica de Bass-modificada mediante el uso de un cepillo eléctrico con control de presión y cabezal suave (5, 6). La mejora en la técnica de cepillado se supervisó y constató en sucesivas visitas de control por la ausencia de zonas de erosión gingival.

Fase quirúrgica y restauradora

Después de un detallado análisis y valoración de las alternativas terapéuticas, se planificaron 2 procedimientos quirúrgicos mediante colgajos de avance coronal con acceso lateral y sin descargas para el tratamiento de las recesiones del maxilar superior (Fig. 2) (7-9).

A continuación procederemos a describir el paso a paso del tratamiento quirúrgico de las recesiones (Figs. 2 a 7). Ambos procedimientos quirúrgicos se realizaron bajo anestesia local y sedación consciente por vía endovenosa y con un tiempo de descanso para el paciente entre procedimientos de 1 mes y medio. En este caso, el eje de rotación fueron los caninos en ambos lados y todas las incisiones para-marginales oblicuas (líneas punteadas en rojo) se realizaron hacia estos dientes (Fig. 2).

Cada incisión oblicua debía permitir el correcto movimiento lateral y coronal de la punta de la papila quirúrgica hacia su papila anatómica correspondiente. Las incisiones para-marginales oblicuas debían conectar la parte más apical de la recesión con un punto final ubicado en la base de la papila de los dientes vecinos. La altura de este punto final se midió desde la punta de la papila y corresponde a la altura de la recesión + 1 mm. Adicionalmente, para permitir llevar a cabo un colgajo sin descargas, conseguir el suficiente avance coronal a nivel de 2.3, así como una buena adaptación del colgajo en premolares, se realizaron “falsas recesiones” (10) a nivel de 2.4 y 2.5 (Fig. 4). Finalmente, y de acuerdo con los estudios de Stefanini y colaboradores (9), se planificó aplicar el injerto de tejido conectivo (ITC) de manera sitio-específica en los dientes 1.3 y 2.3 debido a la presencia de una banda de encía queratinizada apical a la recesión ≤ 1 mm (Fig. 2 y 5).

La elevación y preparación del colgajo incluyó un abordaje “split-full-split”. En primer lugar, se elevaron las papilas quirúrgicas a espesor parcial utilizando hojas de bisturí 15C. Luego, se realizó la elevación a espesor total en el tejido queratinizado apical a la recesión para exponer aproximadamente 3 mm de hueso apical a la dehiscencia ósea (se puede ver el área de exposición ósea apical a las recesiones) (Fig. 5). Finalmente, se realizaron incisiones profundas y superficiales para disecar la porción apical del colgajo. La incisión profunda se hizo paralela al hueso en dirección apical para desprender las inserciones musculares del periostio, mientras que la incisión superficial se realizó paralela a la mucosa de revestimiento para liberar el epitelio del tejido conectivo y de las inserciones musculares.

Una vez que el colgajo bucal estuvo completamente elevado, se realizó la preparación radicular. Ésta incluyó:

 Raspado y alisado radicular: en este caso, solamente se raspó la superficie radicular con pérdida de inserción clínica.

 Acondicionamiento de la superficie radicular con EDTA al 24% durante 2 minutos.

 Y la aplicación de amelogeninas (Emdogain®).

Aunque se puede discutir la indicación de las amelogeninas en este caso concreto (recesiones amplias, alta convexidad radicular y/o raíces prominentes), su uso tuvo como objetivo principal mejorar la cobertura radicular y facilitar la formación de una nueva inserción de tejido conectivo (8,11).

De acuerdo con la planificación quirúrgica, se tomaron injertos libres de epitelio y tejido conectivo del paladar (12). Colocando el injerto sobre un depresor lingual de madera y con la adecuada magnificación e iluminación, se des-epitelizó el injerto. Para obtener un grosor final homogéneo, de aproximadamente 0.8 - 1 mm de tejido conectivo, no solo se eliminó el epitelio, sino también el tejido graso del lado interno del injerto. Finalmente, se remodelaron los bordes del ITC para eliminar cualquier resto de epitelio y lograr una forma lo más regular posible. El injerto palatino se obtuvo del área entre el aspecto mesial del segundo premolar y la cara mesial del segundo molar. Inmediatamente después de obtener el injerto, la herida palatina se protegió con un agente hemostático (Surgicel®) y se suturó con suturas compresivas de PTFE 3/0 (Cytoplast®).

El uso de injertos de tejido conectivo des-epitelizados nos ofrece varias ventajas a nivel clínico (12), entre las cuales podemos destacar: una técnica de obtención del injerto más fácil, un tejido conectivo más denso, firme y estable, un menor riesgo de sangrado al no profundizar tanto como en otras técnicas y un mejor control del grosor del tejido conectivo.

Los ITCs se posicionaron y estabilizaron con suturas reabsorbibles simples de 7/0 (PGA - stoma®) (Fig. 5). Estas suturas iban desde aproximadamente 1 - 1.5 mm del borde del ITC hasta el periostio en la base de la papila anatómica. Los nudos se dejaron sobre el injerto para evitar un exceso de desplazamiento coronal. Por último, los colgajos se avanzaron coronalmente y se suturaron con suturas tipo “sling” de 6/0 para cubrir completamente los ITCs (Fig. 6).

La curación fue excelente y los puntos de sutura se retiraron a las 3 semanas post-operatorias (Fig. 7).

Finalmente, 6 meses después de la cirugía y una vez confirmada la estabilidad de los tejidos blandos, se realizó blanqueamiento domiciliario.

Fase de mantenimiento

Se programó mantenimiento periodontal cada 3 meses durante el primer año post-quirúrgico y cada 6 meses después del primer año.[...]

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Árticulo cedido por SECIB Girona 2024

También puede consultar el número 89 de DM El Dentista Moderno.