Estabilidad primaria y remodelado óseo crestal de implantes cortos

Los implantes cortos son, a día de hoy, una buena opción de tratamiento como alternativa a la realización de actos quirúrgicos más complejos como la osteodistracción, regeneración ósea guiada, lateralización del nervio dentario o la elevación del suelo del seno maxilar. Actualmente se entiende como implante corto aquel que tiene 6 mm o menos de longitud. La estabilidad primaria (EP) es reconocida como un criterio esencial para la obtención de la futura osteointegración, requisito fundamental para conseguir un tratamiento exitoso en implantes dentales. Los métodos más utilizados para comprobar la estabilidad primaria son la medición del torque de inserción y el análisis de frecuencia de resonancia. Este artículo plasma la realización de un estudio clínico de implantes cortos midiendo los niveles de estabilidad primaria mediante el torque de inserción (TI) y el análisis de frecuencia de resonancia (AFR), además del estudio del remodelado óseo crestal de los implantes a los 4 meses de su colocación mediante la realización de radiografías periapicales.

Autores: Igone Cartón Gastiasoro, Joaquín de Elío Oliveros, Bruno Ortiz Gómez, Cayetana Barrilero Martín, Mariano del Canto Díaz, Mariano del Canto Pingarrón y Miguel Ángel Alobera Gracia.

Introducción

El concepto de implante corto ha variado a lo largo del tiempo. Algunos autores consideraban implante corto a los que tenían una longitud entre 8 y 10 mm, con independencia de su diámetro, pilar o corona 1,2. Actualmente, se considera implante corto a aquel que presenta una reducción del 40% de la longitud convencional, es decir, aquellos que tienen 6 mm o menos de longitud 3.

Existen diversas causas que pueden ocasionar la reducción de la altura del hueso alveolar: la reabsorción ósea después de una extracción dental, la neumatización del seno maxilar, la pérdida de hueso ocasionada por la enfermedad periodontal o la ocasionada por prótesis dentales mal ajustadas. Estas situaciones clínicas no solamente limitan la colocación de implantes de longitud estándar, sino que también aumentan el riesgo de dañar diferentes estructuras anatómicas, lo cual ocasionaría consecuencias poco favorables. Hoy en día, existen varias técnicas quirúrgicas, como la osteodistracción, la regeneración ósea guiada, los injertos óseos, la elevación de seno maxilar, la lateralización del nervio dentario inferior, e implantes pterigoideos, entre otras, que son usadas con eficacia en casos en los que existe limitada disponibilidad ósea, pero dichos procedimientos presentan una alta tasa de complicaciones y una elevada morbilidad postoperatoria, además de una prolongada duración del tratamiento y cuantiosos costes del mismo 4.

Como alternativa de tratamiento a estos procedimientos de aumento de hueso más complicados, los implantes cortos se utilizan, cada vez más, en caso de insuficiente disponibilidad ósea vertical. Éstos presentan ciertas ventajas, como la reducción en el tiempo de tratamiento, el coste y la morbilidad del paciente, puesto que evitaremos técnicas quirúrgicas más complejas. Además, su colocación implica una menor osteotomía y una disminución en la posibilidad de sobrecalentar el tejido óseo 4. Por todo esto, hoy en día, su uso está cada vez más extendido, pero aún existe cierta controversia en cuanto a su fiabilidad clínica 5,6.
La EP es reconocida como un criterio esencial para la obtención de la futura osteointegración, requisito fundamental para conseguir un tratamiento exitoso en implantes dentales. La EP se consigue al colocar el implante y es una medida de la calidad del anclaje del mismo en el hueso alveolar. La EP depende del contacto mecánico, por fricción, es decir, es la fuerza que se requiere para poner el implante en el hueso. Depende de factores como la calidad ósea, la técnica quirúrgica, el diseño y la superficie del implante 7.

Para medir la estabilidad de los implantes se puede recurrir a: a) el análisis de la frecuencia de resonancia, b) al torque de inserción, c) la prueba de percusión, y d) la prueba de torque inverso. Los métodos más utilizados para comprobar la EP son la medición del TI y el AFR. Ambos constituyen dos parámetros independientes de la EP. Los resultados de un estudio de Degidi 8 demuestran que el TI depende de la densidad ósea y que el AFR depende de la longitud de los implantes utilizados.

La técnica de AFR permite medir la estabilidad de un implante en función de la rigidez del complejo hueso/implante. El Osstell es un dispositivo para evaluar la interfase implante-hueso que no resulta ni destructivo ni invasivo. Diversos estudios han demostrado que el Osstell es más fiable que el Periotest a la hora de evaluar y medir la estabilidad de los implantes en interfases de tejidos duros y blandos. La información que aporta el AFR resulta útil. No obstante, el odontólogo debe ser muy precavido y no confiar plenamente en un intervalo estandarizado general de lecturas de ISQ, ya que pueden existir variaciones entre diferentes diseños de implantes y características superficiales, y no es posible correlacionar el AFR con los datos histomorfométricos del anclaje óseo o con el torque necesario para aterrajar el hueso e insertar los implantes 9. El TI se define como la resistencia que ofrece el hueso durante el fresado o en la colocación del implante. Se usa con frecuencia como indicación de la EP del implante. Existen diversos factores que pueden afectar al TI del implante, como el contacto inicial con el hueso (BIC), la calidad ósea en el sitio de la osteotomía, la técnica quirúrgica a llevar a cabo durante la osteotomía del implante y la geometría / morfología del mismo 10,11.

Justificación y objetivos

Son numerosas las publicaciones en las cuales la EP es un parámetro fundamental para alcanzar el éxito en la osteointegración. Debido a que los implantes cortos presentan una menor longitud, existe también una menor superficie del cuerpo del implante en contacto con el hueso en comparación con los implantes estándar, que poseen mayor longitud. Por ello, podemos decir que la EP en implantes cortos puede estar más comprometida. Esto, además, se acentúa en zonas donde la calidad ósea es menor, como son las regiones posteriores del maxilar y de la mandíbula, donde suelen utilizarse los implantes cortos ya que las estructuras anatómicas pueden limitar la colocación de un implante estándar. Los objetivos del presente estudio son:

Analizar la EP de los implantes cortos Bioner Short DM mediante análisis de frecuencia de resonancia y torque de inserción.

Analizar el remodelado óseo de estos implantes antes de la carga funcional: A los 4 meses de la colocación de los implantes cortos Bioner Short DM se realizaron radiografías periapicales estandarizadas de los mismos y se compararon con las radiografías periapicales realizadas previamente el día de la cirugía.

Material y método

Realizamos un estudio clínico de implantes cortos Bioner Short DM midiendo la EP mediante el AFR y el TI, y valorando cualitativamente la pérdida ósea posterior en dichos implantes mediante parámetros radiográficos tras 4 meses de la inserción de los mismos. Valoramos la relación de la EP con el éxito de los implantes cortos y su remodelado óseo posterior.

Material:

Recursos humanos

Se reclutaron cinco pacientes del Centro Odontológico de Formación Continuada del Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de León, candidatos para rehabilitar tramos edéntulos. Los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes se describen a continuación:

Criterios de inclusión:

1. Pacientes adultos mayores de 18 años sin enfermedades sistémicas.
2. Pacientes que precisen un tratamiento implantológico para reponer piezas dentales perdidas.
3. Pacientes que acepten las condiciones del estudio, firmen un consentimiento informado y se comprometan a acudir a todas las citas.

Criterios de exclusión:

1. Pacientes con enfermedades endocrino-metabólicas que puedan afectar al proceso de osteointegración.
2. Pacientes con procesos agudos o crónicos generales o locales.
3. Pacientes tipo ASA III y IV.
4. Pacientes que sufran patologías que puedan verse influidas por la cirugía en sí o por los fármacos a utilizar intraoperatoriamente o postoperatoriamente.
5. Antecedentes de toma de bifosfonatos.
6. Pacientes alérgicos a la Amoxicilina y/o al Ibuprofeno.
7. Pacientes fumadores de más de 10 cigarrillos/día.
8. Necesidad de regularización del reborde alveolar.
9. Alveolos postextracción.
10. Implantes inmediatos.
11.  Zonas regeneradas con biomateriales.
12.  Estudios radiográficos de más de 3 meses de antigüedad.

Estudio por imagen previo a la cirugía de implantes y posterior para evaluar el remodelado óseo

Previo a la cirugía, en cada caso se confeccionó una férula radiológico-quirúrgica la cual reproducía la posición ideal de la futura restauración protésica. Una vez verificando el posicionamiento adecuado de la férula en la boca del paciente, se llevó a cabo un estudio tomográfico mediante CBCT (Carestream 9300; Carestream Health, Rochester, Nueva York). La dosis de radiación fue de 591 mGy.cm²en pacientes <60 kg, 685 mGy.cm²en pacientes entre 60-90 kg y 856 mGy.cm²en pacientes >90 kg. La interpretación del estudio tomográfico se llevó a cabo mediante el software BTI Scan 3 (BTI Biottechnology Institute SL, Miñano, Álava), el cual nos facilita la determinación la densidad ósea de la zona a tratar, así como la determinación de las inclinaciones, emergencia y distancias vestíbulo-lingual y mesio-distal del futuro implante con respecto a la restauración protésica.

Para el control radiológico a los 4 meses se emplearon radiografías periapicales con el aparato de Radiología intraoral Kodak 2200, estando estandarizada su exposición mediante los siguientes parámetros: exposición en modo digital, 60 Kv, tamaño medio de paciente y 0.094 sg como tiempo de exposición. Se utilizaron posicionadores individualizados.

Instrumental

En el presente estudio se colocaron 9 implantes cortos Bioner Short DM(Bioner Sistemas Implantológicos, Barcelona, Spain) en cinco pacientes. Se utilizó  articaína al 4% con epinefrina (1:100.000), instrumental quirúrgico, suero fisiológico Vitulia 0,9%,la caja quirúrgica de BIONER (Bioner Sistemas Implantológicos, Barcelona, Spain), el micromotor de implantes XO OSSEO (Sweden & Martina S. p. A., Padua, Italia), el Osstell ISQ (Osstell AB, Göteborg, Suecia) con SmartPeg tipo 61 y seda trenzada de 4/0 Aragó.

Método:

Secuencia clínica

En todos los casos se llevó a cabo el siguiente protocolo:

1. Se prescribieron Amoxicilina /Ácido Clavulánico 875/ 125 mg - 1 día antes de la cirugía y 6 días después de la misma cada 8 horas como antibiótico profiláctico e Ibuprofeno 600 mg/ 8 horas - 4 días para el tratamiento de la inflamación y dolor postoperatorio.
2. Todos los pacientes realizaron enjuagues con digluconato de clorhexidina al 0,2 % previos a la cirugía y durante una semana después.
3. Se preparó el campo quirúrgico con paños estériles y se aplicó povidona iodada en el área peribucal.
4. Se anestesió la zona de colocación del implante de forma locorregional.
5. Se realizó una incisión mucoperióstica en el reborde alveolar edéntulo con una hoja de bisturí nº 15 y se levantó un colgajo a espesor total con un periostotomo para exponer el hueso alveolar.
6. Se utilizó la férula radiológico-quirúrgica para marcar a través de ella con la fresa piloto el punto de inicio del fresado determinado previamente con el CBCT. 
7. Para la colocación de los implantes, en cuanto a la preparación ósea se refiere, se completó la secuencia de fresadomarcada por cada fabricante con irrigación de suero fisiológico estéril:

   8.  Se introdujeron los implantes a motor limitado a 30 Ncm.

   9. Se registró la EP de todos los implantes mediante el AFR con el Osstell ISQ atornillando el Smartpeg tipo 61 a cada implante. Se realizaron las medidas en dirección vestíbulo-lingual y mesio-distal.

   10. Se atornillaron los tapones de cierre de los implantes y se procedió a la sutura de la herida con seda trenzada de 4/0 Aragó.

En la Figura 1 se observan los pasos quirúrgicos que se llevaron a cabo.

Método de medición de la estabilidad primaria mediante AFR

La medición del AFR se realizó de forma inmediata tras la colocación de los implantes. Las mediciones del AFR se realizaron con el sistema Osstell - ISQatornillando al implante el SmartPegtipo 61. Se anotaron los valores numéricos de AFR en la hoja de recogida de datos ordenándolos en las siguientes variables del estudio:

- Valor ISQ vestibulo-lingual/palatino:Se realizó orientando el dispositivo en sentido  vestíbulo - lingual/ palatino, perpendicular al transductor.

 - Valor ISQ mesio-distal: Se midió colocando el dispositivo con orientación mesio-distal, también perpendicular al transductor.

Método de medición de la estabilidad primaria mediante AFR

Se introdujeron los implantes a motor fijando el límite de torque de inserción en 30 Ncm. Si el torque establecido no era suficiente para alcanzar la posición final del implante, se hacía uso de la llave de inserción dinamométrica. Se utilizó dicha llave de inserción para determinar el torque final adquirido por el implante.

Método de determinación del remodelado crestal

La determinación del remodelado óseo se realizó a los 4 meses postinserción de los implantes cortos BIONER Short DM, realizando radiografías periapicales calibradas. Se interpretó la unidad del implante como medida conocida como elemento de calibración propio de cada registro radiográfico. Se compararon dichas radiografías con las realizadas el día de la cirugía. La pérdida ósea implantaría se evaluó en la última radiografía (calibrada por la longitud del implante). La referencia para la medición de la pérdida ósea fue el nivel de hueso periimplante tras 4 meses postinserción de los mismos.

Resultados

Se colocaron 9 implantes Bioner Short DM en 5 pacientes: 3 mujeres y 2 hombres. Estos implantes presentaban una longitud de 4 y 6 mm con un diámetro de 4, 5 y 6 mm. El rango de edad de estos pacientes estaba comprendido entre los 55 y 65 años. Todos los implantes fueron colocados en sectores posteriores del maxilar inferior. En la Tabla 1 se observa el tamaño de la muestra con los resultados obtenidos.

Estabilidad primaria

La media de ISQ fue de 68. Ningún implante superó los 40 Ncm de torque de inserción.

Pérdida ósea marginal en implantes cortos

No evidenciamos pérdida ósea marginal significativa en ninguno de los 9 implantes colocados a los 4 meses de la cirugía. (Fig. 2)

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También puede consultar el número 42 de DM-El Dentista Moderno.