Prótesis removible completa digital

La odontología digital y la aparición de diversos dispositivos han provocado un cambio disruptivo en nuestra práctica clínica diaria. La experiencia y comunicación entre el clínico y el paciente han mejorado y también ha mejorado la eficiencia de nuestros flujos de trabajo. Debemos conocer las ventajas y limitaciones de las diferentes herramientas digitales, para saber cuáles podremos incorporar en las clínicas dentales y en nuestro protocolo clínico. La integración de todos los archivos en las diferentes fases de diagnóstico, planificación, diseño y fabricación es el objetivo a seguir en la odontología digital.

Autores: Dra. Arantza Rodríguez González y Pedro Pablo Rodríguez González.

Uno de los retos a los que siempre nos hemos enfrentado en la odontología es cuando tratamos a un paciente edéntulo total para confeccionarle una prótesis removible completa superior e inferior.

Sin duda siempre ha sido una de las disciplinas más difíciles tanto para clínicos, a la hora de tomar unos buenos registros, como para técnicos, a la hora de confeccionar una prótesis que se adapte y sea confortable y eficaz para el paciente.

Desde luego, este reto lo es también en los protocolos digitales ya que supone un paso más en el uso del escáner intraoral el cual hasta hace poco tiempo sólo estaba indicado para prótesis fija convencional y prótesis sobre implantes. Los distintos avances de software hacen que hoy en día podamos utilizar nuestro escáner intraoral también para acometer la resolución de casos de prótesis removible completa superior e inferior.

Existen tres flujos de trabajo acreditados para poder tomar registros digitales para prótesis completa digital.

1. Directamente desde la boca del paciente, escaneando la mucosa.

2. Escaneando unas planchas base, o las propias completas que porte el paciente.

3. Duplicando las prótesis que tenga el paciente, escaneando éstas con el escáner intraoral.

Vamos a pasar a continuación a describir cada uno de los flujos de trabajo acreditados por uno de los principales fabricantes de escáneres y software CAD, 3shape, para explicar cómo poder conseguir unos registros óptimos.

Directamente desde la boca del paciente

Cuando seleccionamos en nuestro escáner el flujo de trabajo de removible nos aparecerán tres opciones. Seleccionaremos la primera, directamente la mucosa del paciente. El propio software nos mostrará la ruta de escaneado recomendada en cada arcada (Figura 1).

- Arcada inferior.

Introducimos la punta del escáner dentro de la boca del paciente e iremos hacia uno de los cuadrantes de la mandíbula concretamente a la zona del trígono retromolar, desde ahí comenzaremos a desplazar el escáner hacia la zona central de la mandíbula captando toda la cresta y la zona lingual, una vez lleguemos a la zona central de la mandíbula giraremos nuestro escáner para hacer el mismo camino hacia el trígono retromolar esta vez captando toda la zona vestibular, una vez hemos terminado paramos el escáner y cuando el software haya procesado toda la información. Empezaremos a escanear el otro lado de la mandíbula desde la zona central al trígono por lingual y desde el trígono hacia la zona central por vestibular.

En este tipo de escaneos es muy importante seguir estrictamente la ruta de escaneo y utilizar también un retractor para que el tejido se mantenga la mayor estabilidad posible. A continuación escanearemos la arcada superior (Figura 2).

La arcada maxilar supone un reto menor ya que está dotada de mucha más referencias anatómicas que la mandíbula por lo que la ruta que utilizaremos será la siguiente. Introducimos el escáner en la boca del paciente y nos dirigimos hacia uno de los lados del maxilar, concretamente hacia la tuberosidad del lado que vayamos a escanear, es muy importante captar bien las tuberosidades porque si no captamos bien éstas, la prótesis no se sujetará correctamente. Empezamos por la tuberosidad captando toda la cresta hacia la tuberosidad del otro lado, después de haber captado toda la cresta captaremos el paladar del paciente, para proseguir por el fondo de vestíbulo de uno y otro lado.

Al igual que en la mandíbula hemos de ser muy estrictos siguiendo la ruta de escaneo recomendada y también es crucial utilizar un retractor para mantener la estabilidad del tejido.

Obtención de la Dimensión Vertical / Relación intermaxilar

Esta es la parte crucial y más difícil de escanear sin duda ya que a día de hoy no existe ninguna forma de transferir una relación intermaxilar válida si no es dotándose de un dispositivo analógico que transmita la correcta dimensión vertical del paciente. Es por eso por lo que básicamente tenemos dos opciones o utilizar las completas que porta actualmente el paciente o utilizando unas planchas base (Figura 3).

Es muy importante que tanto las planchas base como las completas estén rebasadas con silicona tanto para el escaneo de la mucosa como el de la oclusión tengan la misma situación de los tejidos de la mucosa, ya que una vez hayamos terminado el escaneo de las planchas o la completa en oclusión hay que hacer una alineación de archivos con los archivos que tomamos de la mucosa maxilar y la mandibular anteriormente. A esta alineación de mallas se le llama “Bestfit”.

El escaneo de las planchas o las completas se hace fuera de la boca del paciente y con las planchas o las completas, en oclusión. El escaneo se inicia captando toda la parte vestibular de las planchas o completas y también se toma la parte basal superior e inferior. Es muy importante que este escaneo se haga sin parar el escáner.

Los flujos de escaneado 2 y 3 son esencialmente iguales, hay que escanear las planchas o las completas siempre rebasadas con silicona previamente en la boca del paciente. Éstas se escanean fuera de la boca del paciente por basal arcada superior e inferior y el escaneo de oclusión se hace escanenado las planchas o las completas en oclusión por la parte vestibular y por la parte basal superior e inferior en un solo escaneo.

Una vez tenemos registrado al paciente es ideal tomarle unas fotografías con las planchas o las completas que porte el paciente para que el laboratorio pueda integrar facialmente al paciente y pueda realizar el posterior diseño.

Una vez el trabajo llega al laboratorio, el técnico tiene todo lo necesario para poder acometer el diseño de la completa superior e inferior.

El laboratorio definirá el plano oclusal correcto en base a las planchas o las completas del paciente (Figura 4). Después marcará una serie de puntos característicos (Figura 5) que le darán al software de diseño la información adecuada para la selección de la tablilla de dientes virtuales (Figuras 6 y 7) que se va utilizar para hacer el diseño. Una vez seleccionada la forma y tamaño de diente el software pasa a hacer el montaje virtual de la arcada superior e inferior simultáneamente con lo que el proceso del montaje se acelera sensiblemente. Dependiendo del proceso productivo que se elija el software adoptará diferentes tipos de parámetros en base a si se va a utilizar, tecnología de fresado o impresión 3D. Otra de las partes clave es elegir la textura de la encía a utilizar pudiendo hacerla: suave, anatómica e intensa (Figura 8).

Una vez el diseño está hecho enviaremos nuestros archivos .stl a la unidad de producción que hayamos seleccionado, fresadora o impresora 3D.

En este caso utilizamos la tecnología de Ivoclar (Schaan Lietchenstein), llamada Ivotion (Figura 9). Esta tecnología utiliza un disco que tiene la parte rosa de encía y blanca de diente en un solo disco, por lo que en un tiempo entre 2h y 3h podemos tener el fresado de nuestra completa superior e inferior, (Figura 10) que una vez haya sido fresada en la máquina ha de ser procesada por un técnico para terminar el repasado de la prótesis y proceder al pulido mecánico de la misma. (Figuras 11 a, b, c).

Una vez hecho esto pasamos a instalar las prótesis en la boca del paciente, es conveniente haber impreso en una impresora 3D los archivos para hacer una prueba al paciente para chequear que todo es correcto: succión de la prótesis, fonética del paciente y oclusión. Al haber sido integrada facialmente con fotografía ya tenemos una aproximación bastante real de cómo van a quedar estas en nuestro paciente. Una vez las pruebas son satisfactorias pasamos a la instalación de las prótesis definitivas en la boca del paciente.

Sin duda alguna podemos afirmar que nos encontramos en un momento apasionante en la odontología y que con la ayuda de los escáneres intraorales podemos abordar cada vez más tratamientos de manera exitosa. Cada vez estamos más cerca de poder abordar de manera digital el 100% de los tratamientos.[...]

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También puede consultar el número 68 de DM El Dentista Moderno