La historia clínica

A lo largo de este artículo, la abogada Almudena Rodríguez Ruiz, Directora del Departamento de Responsabilidad Civil Sanitaria de Delyser Abogados, nos explica la importancia de la historia clínica en el proceso asistencial y sus implicaciones legales con el fin de ofrecer a los profesionales sanitarios toda la información necesaria para cumplir con sus obligaciones profesionales y ganar en seguridad jurídica.

Por: Almudena Rodríguez Ruiz, Directora del Departamento de Responsabilidad Civil Sanitaria de Delyser Abogados

La historia clínica es una parte fundamental dentro del proceso asistencial, donde se refleja la actuación terapéutica al paciente, pero además, tiene una serie de implicaciones legales que refuerzan su importancia.

Sin embargo, sobre estas cuestiones legales, existe un desconocimiento general por parte de los profesionales de todas las ramas sanitarias, no solo en odontología. Y la historia clínica, a pesar de su manejo diario y de ser el documento médico-jurídico más importante en la atención al paciente, no es una excepción.

Su importancia desde el punto de vista jurídico es múltiple, por un lado, el profesional sanitario tiene una serie de obligaciones en torno a la historia clínica que debe cumplir a la hora de tratar al paciente, por lo tanto, debe conocer cuáles son estas obligaciones legales para no incurrir en responsabilidad. Además, la historia clínica es la mejor herramienta de prueba al alcance de los profesionales sanitarios para defenderse de cualquier reclamación de un paciente, pues con ella van a poder demostrar el trabajo efectivamente realizado y el cumplimiento de sus principales obligaciones. En cualquier procedimiento de responsabilidad (las reclamaciones coloquialmente denominadas como “negligencias médicas”), la historia clínica será una de las pruebas esenciales en el procedimiento.

Aunque la cumplimentación de la historia clínica corresponde al profesional sanitario, el deber de custodia le corresponde a la clínica dental, la cual deberá custodiar la historia clínica al menos 5 años desde la finalización del proceso asistencial

Todo ello conlleva la necesidad de que los sanitarios estén debidamente formados en estas cuestiones para que, por un lado, cumplan con sus obligaciones profesionales y, por otro, ganen en seguridad jurídica.

¿Qué es una historia clínica desde el punto de vista médico y legal?

A la hora de definir lo que es una historia clínica, de forma coloquial suele decirse que el proceso asistencial genera una serie de documentación médica, jurídica y administrativa y el conjunto de todos esos documentos, es precisamente la historia clínica.

En nuestro país está regulada principalmente en Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, la cual define la historia clínica como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”.

Esta definición contiene información relevante sobre cómo hay que redactar una historia clínica y también lo que hay que incluir en ella, que en muchas ocasiones no se hace correctamente en las clínicas dentales, principalmente por desconocimiento:

(I) Es un conjunto de documentos.- En efecto, la historia clínica, en contra de la creencia de muchos profesionales, no se limita a las hojas de curso clínico. Hay una serie de documentos, que a continuación veremos que deben formar parte ella necesariamente. Así, por ejemplo, las antiguas “fichas” que utilizaban en las clínicas, no son suficientes como historia clínica, el resto de documentos que vamos a ver también deben incorporarse a la misma.

(II) Hay que incluir datos e informaciones, pero también valoraciones.- En muchas ocasiones las historias clínicas se limitan reflejar el nombre de las actuaciones terapéuticas realizadas sin hacer valoraciones del paciente o del proceso asistencial como exige la Ley.

(III) Debe contener la evolución clínica del paciente.- Al igual que en el caso anterior, no basta con reflejar los actos concretos realizados al paciente, sino que tiene que detallarse la evolución del proceso asistencial.

Su contenido mínimo también está recogido en la Ley, si bien algunos supuestos, no se aplican en las clínicas dentales pues solo son necesarios en caso de hospitalización:

a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.

b) La autorización de ingreso.

c) El informe de urgencia.

d) La anamnesis y la exploración física.

e) La evolución.

f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones complementarias.

i) El consentimiento informado.

j) El informe de anestesia.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ) El gráfico de constantes.

o) El informe clínico de alta.

Además en una clínica dental, cualquier otra documentación con información asistencial del paciente deberá ser incluida en la historia clínica. Es el caso del escáner digital, fotografías, planes de tratamiento, órdenes de trabajo a los protésicos, moldes, etc.

Recomendaciones legales

Una parte muy importante de la historia clínica son obviamente las hojas de curso clínico. En su redacción es importante seguir las siguientes recomendaciones legales:

- Debe ser lo más completa y detallada posible, especialmente en los tratamientos quirúrgicos que, estadísticamente, son los que más reclamaciones generan por parte de los pacientes en las clínicas dentales.

- Se debe incluir siempre la demanda asistencial y el estado previo del paciente, para descartar por un lado errores de diagnóstico y, por otro, para que no puedan ser atribuidas responsabilidades de trabajos previos realizados por otro profesional.

- Debe ser actual y veraz por imperativo legal, debiéndose actualizar periódicamente el estado de salud del paciente y no solo los tratamientos realizados.

- Hay que identificar a todos los profesionales sanitarios que intervienen en ella, siendo responsabilidad de cada uno de ellos su cumplimentación, ya sean odontólogos, cirujanos o higienistas dentales.

- Si bien en los últimos años en las clínicas dentales las historias clínicas se realizan a través de aplicaciones informáticas, tanto este formato digital como el tradicional del papel son perfectamente válidos, pudiendo coexistir ambos formatos.

Accesos a la historia clínica

A la hora de manejar historias clínicas es especialmente importante respetar el secreto profesional y la confidencialidad de los datos que en ella se incluyen, ya que son datos especialmente protegidos, y acceder indebidamente o divulgar su contenido puede suponer un delito, penado en algunos supuestos con pena de prisión, además de las sanciones administrativas correspondientes por infringir la normativa de protección de datos (artículo 199 del Código Penal).

Son muchas las reclamaciones que se presentan por incumplir estas obligaciones, siendo un tema especialmente sensible para los profesionales por las consecuencias que para ellos pueden tener, por lo que deberán extremar las precauciones en este punto. Así por ejemplo a la hora de remitir al paciente el contenido de una historia clínica por correo electrónico, la recomendación es que siempre se envíe encriptada o con una clave de acceso.

Precisamente el acceso a la historia clínica es un tema que genera muchas dudas a los profesionales sanitarios. El paciente por supuesto puede acceder a su historia clínica y solicitar copia de la misma, pero hay terceras personas que también pueden acceder a la misma. Así, por ejemplo:

(I) Personas vinculadas al paciente en caso de fallecimiento.- Previa acreditación del parentesco podrán acceder a su contenido salvo que el fallecido lo hubiera prohibido expresamente y así se acredite.

(II) Paciente declarado incapaz judicialmente.- Son sus representantes los que tienen acceso a la HC en idénticas condiciones al paciente.

(III) Menores de edad.- Según la Agencia Española de Protección de Datos a partir de los 14 años los menores pueden acceder por si mismos a la historia clínica. Sin embargo, los titulares de la patria potestad o sus tutores (generalmente los padres) podrán también acceder a los datos del menor de edad mientras esa situación persista.

A partir de los 18 años, serán los pacientes los únicos que puedan acceder a sus historias clínicas.

La Ley también prevé otros accesos y usos de la historia clínica como fines de inspección, fines judiciales o administrativos y de gestión. Lógicamente para la gestión de la clínica dental el personal administrativo tiene que acceder a la historia de los pacientes, por ejemplo, para gestionar las citas o para facturar los trabajos realizados, pero se deberán de implementar diferentes grados de acceso a la historia según las funciones que desempeñe cada trabajador de la clínica.

Aunque la cumplimentación de la historia clínica corresponde al profesional sanitario, el deber de custodia le corresponde a la clínica dental, la cual deberá custodiar la historia clínica al menos 5 años desde la finalización del proceso asistencial, si bien algunas Comunidades Autónomas tienen regulación propia que aumenta los plazos de conservación de determinados documentos (por ejemplo, en el caso de Galicia, Cantabria o Cataluña).

Entrega de la historia clínica

En cuanto a la entrega de las historias clínicas, por normativa de protección de datos, el plazo de entrega es de un mes desde la solicitud, siendo recomendable seguir los siguientes pasos:

- El primer trabajo será recopilar toda la información clínica y administrativa del paciente la cual puede estar archivada en diferentes formatos (papel, ordenador, pruebas radiográficas, fotografías, etc.).

- A continuación se debe ordenar la documentación y hacer un índice de lo que se va a entregar.

- Finalmente, cuando el paciente acuda a recogerla, deberá firmar un recibí que acredite la recepción y la documentación entregada.

- En caso de ser retirada por un tercero se deberá acreditar la representación y la identidad del paciente y del representante.

En este sentido hay que recordar que las sanciones de la Agencia Española de Protección de Datos por no entregar las historias clínicas pueden ser muy elevadas, por lo que siempre deberán ser entregadas en el plazo del mes.

Finalmente concluir que por las diferentes implicaciones que una historia clínica puede tener, la mejor recomendación que se puede realizar desde el punto de vista jurídico al profesional sanitario es que mantenga una historia clínica lo más completa y actualizada posible, ya que con ello se compensará sobradamente la inversión de tiempo a realizar.

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