Protocolos de autotrasplante posextracción: ¿inmediatos o diferidos?

El autotrasplante dental se está convirtiendo en una opción predecible en la odontología restauradora contemporánea. Sin embargo, las condiciones del alvéolo receptor pueden variar notablemente según el momento de la pérdida del diente y el tipo de diente a extraer. El objetivo de este artículo es presentar protocolos de autotrasplante posextracción basados en la planificación digital y describir los criterios de selección para cada una de las diversas opciones.

Autores: Dres. Francesc Abella, Ferrán Ribas, Óscar Mateo y Manuel Cabezas.

Introducción

El autotrasplante consiste en la extracción de un diente de su posición original y su posterior colocación en una posición distinta de la arcada dentaria del mismo paciente (Natiella y cols. 1970). Para realizar este procedimiento quirúrgico se pueden utilizar dientes donantes que estén erupcionados, dientes impactados o parcialmente impactados, independientemente del grado de formación radicular (Plotino y cols. 2020). Además, el autotrasplante puede realizarse tanto en situaciones posextracción inmediata como en alvéolos que hayan sido previamente preparados de forma quirúrgica (Abella y cols. 2021a).

Un diente autotrasplantado, a diferencia de un implante osteointegrado, conserva el ligamento periodontal (LPD), preserva el hueso adyacente y, por tanto, presenta una mayor resistencia a las cargas oclusales. La preservación del LPD del diente autotrasplantado permite un crecimiento esquelético continuo y consigue una estética notable de forma sencilla (Tsukiboshi 2002; Park y cols. 2010; Kim y cols. 2015).

Lógicamente, el primer requisito para poder realizar un autotrasplante es contar con un diente donante y, a poder ser, con una morfología coronal y radicular lo más favorable posible. A nivel general, esta técnica está indicada en las siguientes situaciones:

- En pérdidas dentales como consecuencia de un pronóstico periodontal y/o endorestaurador desfavorable o muy pobre (Xia y cols. 2020).

- En agenesias dentales (Hoss y cols. 2021).

- En dientes ausentes de forma congénita, pérdidas prematuras o traumáticas, anquilosis o determinadas malformaciones anatómicas que impiden su viabilidad a largo plazo (Jakobsen y cols. 2018).

- En dientes impactados o erupcionados en posición ectópica (Grisar y cols. 2018).

- En determinadas reabsorciones radiculares muy avanzadas (Almpani y cols. 2015).

- En fracturas complicadas (por ejemplo, fractura vertical radicular) (Tsurumachi y cols. 2007).

- En dientes perdidos por tumor o por razones iatrogénicas (Rohof y cols. 2018).

- En dientes supernumerarios en niños con labio y/o paladar fisurado (Demir y cols. 2008).

En la década de 1950, la tasa de éxito del autotrasplante apenas alcanzaba el 50% (Miller 1950). Esto se debía principalmente a la falta de conocimiento acerca del comportamiento biológico del LPD, así como al gran número de reabsorciones que se producían (Apfel 1950). Sin embargo, a partir de la década de 1990, numerosos estudios empezaron a examinar la cicatrización de los tejidos periodontales y a conocer el mecanismo de acción de las reabsorciones, lo que condujo a un rápido aumento del éxito del autotrasplante y, en consecuencia, a un renovado interés clínico que perdura hasta la actualidad (Lundberg e Isaksson 1996; Mejàre y cols. 2004). Los principales avances introducidos por Andreasen y cols. (1990) fueron el cambio del tipo de ferulización (de rígida a semirrígida) y la reducción del tiempo extraoral.

La principal ventaja de un diente donante inmaduro es que tiene un aporte sanguíneo notable, así como diferentes tipos de células madre que le aportan un potencial regenerativo capaz de estimular la revascularización pulpar postrasplante (Plotino y cols. 2021). La revascularización pulpar permite el desarrollo continuo de la raíz, preservar la vitalidad del diente y, al mismo tiempo, inducir un crecimiento normal del hueso alveolar (Tsukiboshi y cols. 2019). Debido a estas ventajas y a la alta tasa de éxito en dientes inmaduros (alrededor del 90%), actualmente el autotrasplante es considerado la opción de reemplazo dental más conservadora, fisiológica y funcional (Machado y cols. 2016), especialmente en pacientes jóvenes (Atala-Acevedo y cols. 2017). Recientemente, varios autores también han reportado altas tasas de éxito en dientes maduros (ápice cerrado); en consecuencia, el autotrasplante se está convirtiendo en una opción predecible en la odontología restauradora contemporánea (Bae y cols. 2010; Sugai y cols. 2010; Yu y cols. 2017).

Ante un procedimiento de autotrasplante, el clínico debe tener en cuenta que los principios biológicos y la cicatrización de los tejidos son muy similares a los que se producen en dientes avulsionados tras ser reimplantados. Las lesiones mecánicas/físicas que se pueden producir durante la extracción del diente o los continuos ajustes en el alvéolo receptor pueden dañar el LPD del diente donante y, en consecuencia, provocar una reabsorción externa por reemplazo (sustitución).

Actualmente, estas complicaciones se han solventado satisfactoriamente gracias a los avances en las técnicas diagnósticas y quirúrgicas, y, en particular, a los prototipos tridimensionales (3D) (réplica del diente donante) y a las diferentes férulas impresas o fresadas (Lee y cols. 2001; Strbac y cols. 2016; Anssari Moin y cols. 2017). La planificación digital no solamente permite seleccionar el diente donante más adecuado acorde a la morfología del alvéolo, sino que también permite saber la posición 3D ideal y las dimensiones requeridas en el alvéolo durante la cirugía. Además, el uso de réplicas ayuda a reducir sustancialmente el tiempo extraoral del diente donante, así como la posible lesión del mismo durante los procedimientos de ajuste en el lecho receptor (Strbac y cols. 2020).

Sin embargo, según el momento de la pérdida del diente afectado, las condiciones del lecho receptor pueden variar considerablemente. En los casos de autotrasplante a un alvéolo de extracción fresco, por lo general, suele haber un hueso adecuado (Kafourou y cols. 2017; Verweij y cols. 2017). En cambio, pacientes con pérdida temprana de dientes, presencia de dientes temporales con agenesia de los permanentes, o que presentan dientes perdidos congénitamente, el lecho receptor requiere de la creación quirúrgica total del lecho (Bauss y cols. 2008). Al no existir un diente a extraer en la zona receptora, tampoco existe ningún tipo de LPD, por lo que el éxito del procedimiento dependerá exclusivamente de la viabilidad de las células del LPD del diente donante (Yu y cols. 2017). Los autotrasplantes en alvéolos creados quirúrgicamente presentan una tasa media de éxito del 94%; porcentaje muy similar al de posextracción inmediata (Bauss y cols. 2004; Bauss y cols. 2008; Yu y cols. 2017).

Además, hay que tener en cuenta que cuando los dientes donantes son posicionados en zonas receptoras con poco espacio en sentido vestíbulo-lingual/palatino, las raíces pueden sobresalir a través de una dehiscencia ósea, provocando la reabsorción del reborde alveolar (Cross y cols. 2013). Por tanto, una anchura ósea insuficiente es un factor pronóstico que influye negativamente en el éxito del tratamiento (Aoyama y cols. 2012).

El objetivo de este artículo es presentar unos protocolos de autotrasplante posextracción basados en la planificación digital y describir los criterios de selección para cada una de las diversas opciones de tratamiento.

Modalidades de autotrasplante

En los últimos años, el autotrasplante de terceros molares tanto inmaduros como maduros se ha convertido en una alternativa totalmente viable a los implantes (Zufía y cols. 2017; Zufía y cols. 2020). Sin embargo, existe información muy limitada acerca del momento idóneo para realizar el autotrasplante, especialmente en el paciente adulto. La mayoría de los estudios describen la técnica quirúrgica convencional para autotrasplantar un diente en un sitio de extracción fresco. No obstante, situaciones de extracción previa o aplasia de dientes con regeneración parcial o completa del alvéolo obligan al clínico a preparar un nuevo alvéolo antes de autotrasplantar. Antes de la explicación de estos protocolos, vamos a definir las diferentes modalidades de tratamiento del autotrasplante. [...]

Entrevista Dr. Francesc Abella. 

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También puede consultar el número 71 de DM El Dentista Moderno