Autotrasplante dental: control a 18 años

La avulsión dentaria es un suceso relativamente común en edad infantil. Un reimplante diferido en el tiempo puede comprometer el futuro del diente, siendo la reabsorción por sustitución una opción probable en estos casos. Esa reabsorción en un paciente joven suele acompañarse de infraposición progresiva del diente anquilosado y acaba habitualmente con la pérdida del diente y del hueso de soporte. El autotrasplante dental ha sido propuesto como una de las técnicas para abordar esta problemática en pacientes en crecimiento. Presentamos un caso de un niño de 8 años que sufrió una avulsión con reimplante tras más de dos horas que acabó con reabsorción por sustitución. Tras estudio ortodóncico se decidió autotrasplantar el diente 4.5 en el lecho de extracción, previamente acondicionado, del diente 1.1. A los 18 años el diente trasplantado presenta total funcionalidad masticatoria, fonatoria y estética, con completo mantenimiento del hueso alveolar y normalidad de los tejidos blandos periodontales. El caso presentado no es un caso excepcional, sino un ejemplo de un tratamiento altamente predecible con una alta evidencia clínica de soporte.

Autores: Dres. José Espona, Elena Roig, Francesc Abella, Andreu Puigdollers, Joan Grau y Miguel Roig

Introducción

Los traumatismos dentales responsables de avulsiones, intrusiones o luxaciones laterales ocurren principalmente en pacientes entre 8 y 10 años (Andreasen y Ravn 1972; Malmgren 2000). En caso de avulsión el tratamiento generalmente recomendado es el reimplante del diente en el alvéolo (Andersson y cols. 2012), siendo la anquilosis de los dientes anteriores una posible complicación (Lindskog y cols. 1985; Hammarstrom y cols. 1986). El daño en las células periodontales en la superficie del diente puede provocar la aparición de una reabsorción por sustitución, con reemplazo del tejido dentario por tejido óseo, dando lugar a la anquilosis del diente. Una vez iniciado, el proceso reabsortivo prosigue hasta el total reemplazo de la raíz del diente. Aunque la supervivencia media de estos dientes está por debajo de cinco años (Barrett y Kenny 1997; Humphrey y cols. 2003; Nikoui y cols. 2003), este reemplazo se produce a velocidad variable, siendo por lo general más rápido en pacientes en edad de crecimiento y más lento en la edad adulta (Andersson y cols. 1989). Cuando la anquilosis se establece en un paciente en crecimiento, se va produciendo una progresiva infraposición del diente anquilosado, que hace necesaria la intervención del odontólogo (Malmgren 2013). Posibles opciones terapéuticas son el autotrasplante, la decoronación, la distracción ósea, la osteotomía segmentaria o una reconstrucción de composite, descartándose como opción la extracción del diente por la pérdida ósea que conllevaría, tanto horizontal como vertical (Pietrokovski y Massler 1967; Schropp y cols. 2003; Araujo y Lindhe 2005). El autotrasplante dental es una técnica clínica contrastada que desde su protocolización por la escuela escandinava hacia mitad del siglo xx permite alcanzar resultados predecibles con porcentajes de éxito muy altos (Akhlef y cols. 2018). Es una técnica que en pacientes jóvenes presenta las ventajas de inducir el crecimiento óseo, propiciar el crecimiento del proceso alveolar y permitir además el tratamiento ortodóncico, siendo por ello la técnica de elección en este perfil de pacientes si existe un diente donante (Czochrowska y cols. 2000; Andreasen y cols. 2009). Presentamos en este artículo un caso clínico de un paciente al que se realizó un autotrasplante dental de segundo premolar inferior a incisivo central. En el control a los 18 años el diente autotrasplantado se mantiene en buenas condiciones, como cualquier otro diente de la arcada dentaria.

Presentación del caso

Un paciente de 8 años se cayó en el colegio jugando al fútbol, sufriendo la avulsión del diente 1.1. La madre se puso en contacto con la consulta explicando el suceso y los referimos a la Clínica Universitaria de Odontología (CUO) de la Universitat Internacional de Catalunya para el tratamiento de la urgencia. En el momento del contacto telefónico, el diente llevaba fuera de la boca en seco más de 90 minutos, y cuando llegó a la CUO habían pasado más de 2 horas y media desde el accidente. Ello implicaba un pésimo pronóstico del diente en caso de reimplante, dado que acabaría en anquilosis, pero se tomó la decisión de proceder igualmente a su reimplante (Malmgren y Malmgren 2002). Se lavó el diente con suero fisiológico, se sumergió en fluoruro sódico durante 5 minutos (Selvig y Zander 1962; Shulman y cols. 1998), y, previa anestesia local, se limpió el alvéolo profusamente con suero fisiológico a presión, y se reimplantó el diente en el lecho alveolar. Se procedió a la ferulización del diente con un alambre de ortodoncia de 0,018, siendo éste el único alambre que encontraron en el momento de la actuación. Se prescribió al paciente antibiótico y antiinflamatorio (amoxicilina + ácido clavulánico) y se le citó al cabo de una semana para proceder al tratamiento de conductos. El paciente estaba al corriente de la vacunación antitetánica. A los 15 días se retiró la ferulización al diente, y se procedió a realizar el tratamiento de conductos del diente (Figura 1).

El paciente presentaba una clase 2 división 1 de Angle, por lo que se consultó con el departamento de ortodoncia la posibilidad de requerir extracciones para la futura corrección ortodóncica del caso. El estudio ortodóncico mostró que el paciente requeriría tratamiento de ortodoncia con extracciones que incluirían los premolares inferiores (Figura 2). Al haber estado el diente más de una hora en seco con un total de 3 horas fuera de la cavidad oral, teníamos la certeza de que se iba a producir una reabsorción por sustitución, y que por tanto el diente se iba a perder irremediablemente, si bien disponíamos de unos años de margen para que este suceso finalmente se produjese. Se decidió por ello realizar un autotrasplante del diente 4.5 al diente 1.1. Dado que el mayor porcentaje de éxito en autotrasplantes sucede cuando estos se realizan de un premolar inferior a un incisivo central, como el caso que nos ocupaba, y cuando se ha producido un desarrollo de entre 2/3 y 3/4 de la raíz del diente donante, decidimos ir observando el desarrollo del diente donante hasta que se completaron 2/3 de su desarrollo radicular (Figura 3). En ese momento, teniendo el paciente 10 años, se procedió a extraer el diente 1.1 y a labrar un lecho alveolar con una fresa de implantes gruesa donde alojar el diente 4.5 (Figura 4). Completada la formación del alvéolo se procedió a la exodoncia del diente 4.5 (Figura 5), que se llevó al lecho preparado en la zona de extracción del diente 1.1. Se completó la remodelación del lecho alveolar mediante fresas hasta que el encaje del diente fue correcto, y seguidamente se procedió a su ferulización en la posición deseada, con una ligera infraoclusión, por medio de una sutura cruzada con seda de 4/0 (Figura 6). Se prescribió al paciente antibiótico (amoxicilina + ácido clavulánico) por una semana y se le citó de nuevo en la CUO al cabo de 2 semanas. A las 2 semanas se retiró la sutura tras comprobar que el diente estaba estable en el lecho generado.

El tratamiento ortodóncico del paciente se extendió por 4 años (Onsson y Sigurdsson 2004; Hariri y Alzoubi 2019). Una primera fase del tratamiento con disyuntor (Figura 7), presente cuando se realizó el autotrasplante, permitió la erupción completa del diente autotrasplantado. La radiografía mostró una calcificación intrapulpar, signo de una correcta revascularización, así como un incremento de la longitud de la raíz (Figura 8).

Tras una primera fase con disyuntor, se pasó a una ortodoncia completa con brackets (Figura 9). Previo a su colocación, se remodeló con fresas diamantadas la cara palatina del diente para permitir una correcta oclusión, a la vez que se realizó una reconstrucción de composite para dar al diente una morfología de incisivo central (Figura 10).

A lo largo del tratamiento de ortodoncia se abrió el espacio del diente 1.1 para poder dar un poco más de anchura al mismo, tras lo cual se cambió la reconstrucción de composite. A los 10 años del tratamiento se observó que el perfil gingival del diente 1.1 era más plano que el del diente 2.1, por lo que se realizó un ligero alargamiento con remodelación quirúrgica sin colgajo, para conseguir una mejor estética gingival (Figura 11).

En cuanto al seguimiento del caso, se han ido realizando controles anuales al paciente, sin que se observen anomalías en el diente autotrasplantado, que tiene un comportamiento como el resto de los dientes de la arcada (Figura 12). El último control se ha realizado 18 años después del autotrasplante (Figura 13). En esta revisión se observa un descascarillado ligero de la obturación de composite del diente 2.1, y se recomienda al paciente la realización de dos carillas de cerámica, pero el paciente, ahora de 27 años, prefiere posponer la preparación y colocación de las mismas.

Discusión

El reimplante de un diente avulsionado que ha estado más de 90 minutos en seco y cerca de 2 horas y media fuera de la boca tiene mal pronóstico, y acaba inexorablemente en reabsorción por sustitución, ante la ausencia de ligamento periodontal. Ante ello, es cuestionable que se deba proceder al reimplante. No obstante, en el caso que presentamos, con un paciente de solo 9 años, la no reimplantación del diente conllevaría una pérdida de hueso muy grande en la zona edéntula, de muy difícil regeneración en el futuro. El reimplante permite retrasar la pérdida de volumen horizontal del hueso en la zona, pues cuando se produce la reabsorción por sustitución del diente, en realidad el tejido duro dentario es sustituido por tejido óseo. En este paciente se optó por ello por el reimplante, a la espera de decidir más adelante si se realizaría un autotrasplante o, de no poderse, una decoronación. La decoronación es una técnica clínica que permite que prosiga el crecimiento vertical del proceso alveolar en la zona del diente anquilosado, de modo que al completar el crecimiento (o al alcanzar la edad aconsejada) se pueda proceder a la colocación de un implante en mejores condiciones (Malmgren 2013). En el caso presentado el diente reimplantado se ferulizó con un alambre excesivamente grueso. Una ferulización excesivamente rígida puede contribuir a la aparición de anquilosis en el caso de reimplantes, pero en este caso concreto, dado que la anquilosis se iba a producir inexorablemente, entendemos que el error de elección no tiene ninguna relevancia, pues no se esperaba la formación de ligamento periodontal en ningún caso (Fouad y cols. 2020).

El autotrasplante dental es una técnica clínica contrastada con un excelente pronóstico, especialmente cuando se realiza en dientes con ápice inmaduro y con un desarrollo radicular de entre 2/3 y 3/4 de la raíz. Y es especialmente exitoso cuando se realiza un autotrasplante de premolar monorradicular a un incisivo central superior. Hay series de más de 100 casos en que autores han descrito índices de éxito cercanos al 100 % (Kvint y cols. 2010).

La mayor parte de las avulsiones dentarias en dientes anteriores se producen en pacientes con malposición dentaria tipo 2 de Angle (Borzabadi-Farahani y Borzabadi- Farahani 2011). Ello hace que la mayoría de las anquilosis se vean también en pacientes con esta patología. Muchos de estos casos requieren para su corrección ortodóncica de la extracción dentaria, por lo que, cuando vemos un paciente joven con anquilosis, es conveniente hacer una valoración ortodóncica para determinar si el paciente requiere tratamiento con extracciones, en cuyo caso la opción del autotrasplante cobra todo el sentido. Recordemos que un diente con anquilosis en sector anterior, en un paciente joven, va progresivamente quedando en infraposición respecto a los dientes vecinos, pues se produce un crecimiento alveolar en todos los dientes anteriores, mientras que el diente anquilosado, al carecer de ligamento periodontal, no experimenta ese proceso. Esa es también la razón por la que no es aconsejable colocar implantes en el sector anterosuperior en pacientes jóvenes, pues se comportan igual que un diente anquilosado, causando la progresiva infraoclusión del implante (Heij y cols. 2006; Daftary y cols. 2013; Aarts y cols. 2015; Schwartz-Arad y Bichacho 2015), obligando al cambio de la corona y a posibles injertos posteriores para tratar de camuflar el defecto. Es por ello importante, en un paciente en crecimiento, establecer la posibilidad de realizar un autotrasplante, y, en su defecto, deberemos descartar el implante dental y plantearnos realizar una decoronación, colocando una prótesis adhesiva tipo Maryland, hasta que el paciente alcance una edad adecuada para la colocación del implante (Malmgren 2013).

El diente autotrasplantado tiene un comportamiento funcional idéntico al de cualquier otro diente en caso de éxito. Y aunque el porcentaje de éxito es muy alto, es preciso tener presente la posibilidad de complicaciones o incluso pérdida del diente donante. Entre las posibles complicaciones destaca la anquilosis del diente autotrasplantado. Para tratar de prevenirla la literatura aconseja limitar el tiempo de exposición extraoral del ligamento periodontal del diente autotrasplantado, así como las lesiones mecánicas al mismo, además de ferulización de menos de 2 semanas. Para ello hay que realizar una adecuada preparación del lecho alveolar artificial previo a la exodoncia del diente donante. Al probar el encaje en el lecho pueden lesionarse las células del ligamento periodontal, por lo que en nuestro caso se trató de evitar ejercer demasiada presión al probar si el diente encajaba; y mientras se remodelaba el alvéolo se depositó de nuevo el diente en el lecho donante, para minimizar el daño a las células del ligamento periodontal. Hoy en día se han desarrollado técnicas de fabricación de réplicas por impresión tridimensional (3D) del diente donante, a partir de una segmentación de este a partir de una tomografía computarizada de ház cónico (TCHC), para reducir el tiempo extraoral y el daño al ligamento periodontal al probar su encaje en el lecho artificial receptor, técnicas no disponibles en el momento de realizar el tratamiento, pero que en la actualidad sin duda hubiésemos utilizado (Abella Sans y cols. 2021). Otro de los factores que parecen condicionar la aparición de anquilosis del diente autotrasplantado es el tipo de ferulización utilizado. Es importante que se utilice una ferulización no rígida, y entre ellas parece que la que da mejor resultado es la utilización de sutura dental (Bauss y cols. 2005). Dado que esta fue la técnica utilizada en este caso, puede haber sido otro de los factores favorables que hayan contribuido al éxito. Se pautó también antibiótico al paciente, lo cual no encaja del todo con la política antibiótica hoy vigente, pero que en la literatura aparece como un factor favorable (Chung y cols. 2014).

Otro de los problemas que se pueden presentar es la no revascularización del diente, que puede dar lugar a infecciones, y a una raíz más corta por detención del crecimiento radicular. Hacer la extracción cuando la raíz está en un estadio de formación entre 2/3 y 3/4, como ocurrió en este caso, parece minimizar la aparición de esos problemas. Asimismo, parece que un factor importante para que se complete el desarrollo radicular es el dejar el diente en ligera infraoclusión, idealmente en el mismo nivel de infraoclusión que tenía el diente en el lecho donante (Andreasen y cols. 1990; Denys y cols. 2013). En nuestro caso el diente no se dejó tan enterrado como lo estaba en el lecho donante, pero sí en una infraoclusión de 3 mm, lo que contribuyó probablemente al crecimiento radicular. En las radiografías periapicales de control se observa que el conducto radicular del diente autotrasplantado está totalmente obliterado. Ello no es señal de fracaso, sino de la revascularización del diente, que es la que ha permitido la aparición del tejido calcificado (no nos atrevemos a calificar qué tipo de tejido es exactamente) en la luz del conducto. Es importante recordar que en el autotrasplante de dientes monorradiculares con ápice abierto, como el del caso que presentamos, no se debe realizar tratamiento de conductos, salvo que haya signos o síntomas de infección. Realizar el tratamiento de conductos impide que prosiga el crecimiento radicular, a la vez que aumenta el riesgo de fractura del diente, al quedar las paredes radiculares muy finas.

La diferente anchura del diente donante respecto al correspondiente receptor puede ser un problema en el sector anterosuperior. En este caso se tomó como donante un segundo premolar inferior, cuyo diámetro mesio-distal es bastante inferior al de un incisivo central superior. Para compensar en parte esa diferencia, se decidió colocar el diente con un giro de 90º, pues el diámetro vestíbulo-lingual es mayor al mesio-distal, asemejándose así más al diámetro mesio-distal del incisivo central superior. Con todo, existió una ligera reducción de tamaño que tuvo que compensarse abriendo el espacio con la ortodoncia y colocando una reconstrucción de composite.

Conclusión

El autotrasplante es una técnica clínica contrastada que ofrece un porcentaje de éxito muy elevado, si se realiza una adecuada selección del caso y una correcta técnica clínica. En este artículo mostramos el seguimiento de 18 años de un caso de reabsorción por sustitución del diente 1.1, con marcada infraoclusión, a consecuencia de una avulsión y reimplante tardío a los 8 años. La elección de esta opción terapéutica ha permitido al paciente alcanzar la vida adulta con un diente natural con completa funcionalidad y preservación de la totalidad del hueso alveolar en la zona del problema. [...]

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También puede consultar el número 74 de DM El Dentista Moderno