Caso clínico All-on-4® mandibular

“No one should die with their teeth sitting in a glass of water”. Igual de legendaria que es esta frase del Profesor P-I Branemark, lo es el concepto de rehabilitación fija de la arcada completa sobre 4 implantes y 12 dientes: el protocolo All-on-4®. El objetivo de esta publicación es explicar y discutir, a través de un caso clínico, el paso a paso de la transición de una dentición terminal a una rehabilitación de arcada completa mediante el concepto de tratamiento All-on-4®.

Autor: Dr. Nacho Ginebreda

Introducción

“No one should die with their teeth sitting in a glass of water”. Igual de legendaria que es esta frase del Profesor P-I Branemark, lo es el concepto de rehabilitación fija de la arcada completa sobre 4 implantes y 12 dientes: el protocolo All-on-4®.

Un concepto que va más allá de una técnica, sino que se trata de un protocolo revolucionario en su día. Algo que resulta muy difícil de establecer y del que hay pocos ejemplos tan rotundos en el campo de la implantología y la rehabilitación oral. Un protocolo efectivo y reproducible por miles de clínicos, estandarizable a una amplia mayoría de situaciones clínicas y que, 25 años después de su presentación, está validado clínica y científicamente con más de 250.000 pacientes tratados mundialmente y con solidas publicaciones al más alto nivel de evidencia.

De sobra son conocidas las ventajas del concepto de tratamiento All-on-4®, pero aspectos cómo la tan demandada inmediatez y la simplicidad, resultan muy atractivos tanto para pacientes como para clínicos. Hablamos de pacientes edéntulos o pacientes que presentan denticiones “terminales” que llevan sufriendo de incomodidad durante años y no pueden ejercer las funciones orales correctamente o cuya situación representa una disminución en su calidad de vida, estado de salud general y/o emocional. Por parte del clínico, hablamos de simplificar casos complejos donde por distintas razones no resulta posible colocar implantes de manera convencional o bien colocar cierto número de implantes al que otras filosofías de tratamiento se aferran y abogan. Se trata de evitar procedimientos regenerativos o reconstructivos que, a pesar de estar completamente validados, van a incrementar los costes, el tiempo, la morbilidad y el riesgo del tratamiento.

El objetivo de esta publicación es explicar y discutir, a través de un caso clínico, el paso a paso de la transición de una dentición terminal a una rehabilitación de arcada completa mediante el concepto de tratamiento All-on-4®.

Material y Métodos

Presentación del caso

Paciente mujer de 48 años con antecedentes de diabetes tipo I controlada y exfumadora de 1 paquete de cigarrillos diario, se presenta en consulta con malestar general en su boca y dolor. Se declara incapaz de poder ejercer correctamente las funciones apropiadas de la cavidad oral y es muy consciente de que puede perder sus dientes. En su motivo de consulta demanda una solución “fija y estética” para rehabilitar su boca.

Diagnóstico, pronóstico pruebas complementarias y plan de tratamiento

Se trata de un caso de dentición terminal de una paciente parcialmente edéntula clase II de Kennedy modificación 1 en la mandíbula.

Periodontalmente, se clasificó como Enfermedad Periodontal en Estadio IV Grado 3, presentando sangrado al sondaje, bolsas generalizadas mayores o iguales a 5 mm, movilidad tipo 2 y tipo 3 en los dientes presentes debido al trauma oclusal secundario asociado a la gran pérdida de inserción generalizada y falta de soporte posterior. El 5º sextante se encontraba ferulizado en el aspecto lingual para mantener los dientes de forma temporal.

A nivel de estructura dental remanente y desde el punto de vista restaurador, existían lesiones cervicales e interproximales de caries a nivel de la LAC en premolares que indicaban una rehabilitación compleja y que a nivel estructural no representaban buenos pilares para un posible tratamiento de prótesis fija o removible. (Figuras 1 a 4).

En general, la situación de la dentición remanente de la arcada inferior se presentaba muy comprometida y el pronóstico a medio y largo plazo era totalmente desfavorable. Por lo tanto, se decidió prescindir de la dentición y plantear una rehabilitación completa, en este caso una rehabilitación fija soportada por implantes osteointegrados.

Desde un enfoque rehabilitador, se evaluaron y restablecieron parámetros oclusales básicos como la dimensión vertical, la orientación del plano oclusal, la línea media, y la estabilidad o reproducibilidad de la mordida para poder guiar el futuro encerado diagnóstico y determinar la posición final de los dientes y el volumen definitivo de la futura restauración (Figura 5). Asimismo se llevó a cabo un análisis estético de la sonrisa y se tomaron registros fotográficos extra- e intraorales para guiar al laboratorio en el diseño (Figura 6). Se realizó la toma de registros mediante IOS y se diseñó el montaje de dientes definitivo con Exocad para proseguir con el plan de tratamiento (Figura 7).

Mediante el software de planificación virtual de implantes DTX Studio Implant, se procesaron los archivos STL del encerado diagnóstico y se fusionaron con los datos DICOM del CBCT. Se llevó a cabo un análisis global con toda la información ósea, dental y de tejidos blandos del paciente para establecer el plan de tratamiento definitivo.

Gracias al encerado virtual y a la superposición, se diagnosticó en seguida la necesidad de proporcionar una prótesis definitiva con un perfil protésico rosa para sustituir, no solamente los dientes sino también parte del reborde alveolar y encía perdidos. Asimismo, el análisis de la disponibilidad ósea reveló un reborde alveolar delgado en su totalidad y una atrofia horizontal en forma de filo de cuchillo en los tramos edéntulos posteriores correspondientes a la posición de los primeros molares. La colocación de implantes en dichas zonas implicaría la necesidad de una primera cirugía reconstructiva mediante injertos óseos o regeneración ósea guiada.

Por otra parte, la planificación virtual reveló la posibilidad de ejecutar el protocolo All-on-4® de manera predecible en cuanto a distribución e inclinación distal de los implantes. Sin producir un cantilever excesivo y sin necesidad de regeneración ósea podría rehabilitarse hasta el primer molar (Fig. 8 y 9). Una vez expuestos los pros y contras de cada opción, la paciente se decidió por esta alternativa.

Finalmente se debía decidir el tipo de prótesis a realizar. Debido a la necesidad de crear un perfil proteico rosa por lo mencionado anteriormente y a ciertas limitaciones económicas se optó por realizar una prótesis definitiva de titanio-resina.

Una vez acordado y establecido el plan definitivo se determinó en el software la posición definitiva de los implantes y se establecieron las mediciones necesarias con respecto de ciertas referencias anatómicas para trasladar lo planificado virtualmente al escenario quirúrgico in vivo.

También se encargó al laboratorio la confección de una dentadura completa inmediata que serviría de guía durante la cirugía y una férula de posicionamiento oclusal para rebasar la dentadura en la posición de tratamiento adecuada posteriormente (Figuras 10 y 11).

Ejecución quirúrgica: Protocolo All-on-4®

Tras una primera fase higiénica y de desinflamación mediante profilaxis y RAR (Figura 5) además de tratamiento coadyuvante con enjuagues clorhexidina al 0,2% durante 10 días, se llevó a cabo la fase quirúrgica y de colocación de la prótesis provisional de carga inmediata en una sola intervención.

Bajo sedación consciente (Perfusión IV de Midazolam, Fentanilo y Propofol) y anestesia local infiltrativa de toda la periferia de la mandíbula (Articaína 40mg / Epinefrina 1:100.000) se realizó la extracción de los dientes remanentes y se procedió a la eliminación del tejido de granulación remanente mediante curetas de Lucas e instrumentación rotatoria con irrigación (Figura 12). Posteriormente, se diseñó la incisión preservando la fina banda de encía queratinizada remanente y se levantó un colgajo a espesor total, exponiendo el proceso alveolar mandibular e identificando los orificios mentonianos y el recorrido inicial del nervio mentoniano en su porción inicial en ambas hemiarcadas (Figura 13).

Seguidamente y con la ayuda de la guía quirúrgica y la guía de posicionamiento oclusal in situ, se determinaron y marcaron en el hueso los milímetros de reducción ósea necesarios para poder colocar los implantes con los adecuados grosores de cortical vestibular y linguae además de establecer el espacio adecuado para albergar la prótesis definitiva (16mm desde la plataforma del implante al plano oclusal). Mediante pieza de mano recta a alta velocidad, irrigación salina profusa y fresa redonda de acero quirúrgico de diámetro 4mm se llevó a cabo la alveolectomía y alveoloplastia (Figura 14).

Una vez regularizado el reborde alveolar, se colocó la guía quirúrgica de nuevo y se utilizó una fresa de punta de lanza para marcar la posición inicial de las plataformas de los implantes. A continuación, se procedió a la secuencia de fresado de los implantes posteriores. Siempre siguiendo la planificación virtual e inclinados de forma anterior teniendo en cuenta la curvatura del nervio alveolar inferior y maximizando la distancia anteroposterior entre los implantes. Se utilizó la secuencia recomendada por el fabricante en hueso tipo II para colocar implantes del modelo Parallell CC NP (3.75x13mm) en la posición #4.5 y modelo Active NP (3.5x13mm) en la posición #3.5 respectivamente. Los torques de inserción superaron los 35 Ncm mediante llave dinamométrica, lo que permitió llevar a cabo la instalación de los pilares Mutliunit anulados de 30º y 3,5mm de altura a torque definitivo (15 Ncm). Se rotaron los implantes para que la orientación de los pilares proporcionara una adecuada emergencia oclusal. Finalmente se procedió a terminar las osteotomías de los implantes anteriores en la zona de los incisivos laterales #3.2 y #4.2 (Protocolo Nobel Parallell CC NP 3,75x13mm). Se colocaron pilares Multiunit rectos de 2.5mm de altura a torque de 35Ncm (Figuras 15 y 16).

Antes de proceder al cierre primario, se atornillaron 4 cilindros provisionales de titanio sobre los pilares Multiunit y se rellenaron con virutas de hueso autólogo, reservado de la alveoloplastia, los alveolos remanentes y algunas zonas expuestas de la superficie de los implantes distales. Los tejidos se aproximaron y suturaron los bordes de la herida con puntos simples interrumpidos y sutura reabsorbible de 5/0 dando por terminada la fase quirúrgica.

Técnica de Pick-up

Para la fijación de la prótesis completa inmediata provisional a los cilindros provisionales se optó por la técnica de Gallucci o técnica de pick-up directo en boca. Previamente, se sellaron las chimeneas de los cilindros provisionales con telón y se protegió la arcada mediante un dique de goma recortado en forma de semiluna y con 4 perforaciones haciéndolo coincidir con la emergencia de los cilindros provisionales. De este modo, la herida quirúrgica quedó separada de la posible contaminación por restos de monómero libre o resina acrílica sobrante y también se evitó que los nudos de la sutura quedasen atrapados en el propio rebase.

Una vez asegurado el adecuado asentamiento y la libre inserción de la prótesis perforada con respecto a los cilindros provisionales, se colocó resina acrílica autopolimerizable, tanto en las perforaciones de la prótesis como alrededor de los cilindros y se insertó la prótesis haciendo cerrar a la paciente en la posición de tratamiento adecuada mediante la férula o jig de reposición oclusal. Pasado el tiempo de fraguado, se retiraron los excesos de acrílico, los teflones y se procedió a desatornillar el conjunto de la prótesis con los cilindros. Asimismo se certificó que los 4 cilindros estuviesen bien fijados a la base de la dentadura provisional (Figura 17).

Conversión de la dentadura y carga inmediata

En este caso en particular la conversión de la dentadura inmediata a prótesis provisional de carga inmediata se realizó en clínica.

Primeramente, se fijaron 4 réplicas de pilar Multiunit para proteger y no dañar la plataforma de los cilindros provisionales. Acto seguido se rellenaron los espacios vacíos de la zona basal con resina acrílica hasta establecer un contacto basal plano y uniforme, siempre sin exceder y dejando libre la anilla pulida del extremo más apical de cada cilindro provisional. Después, se procedió a recortar las extensiones más distales a los implantes posteriores y eliminar excesos de acrílico y concavidades de todo el perímetro de la prótesis con el objetivo de dejar un perfil de emergencia convexo y establecer una transición suave y expulsiva desde la encía de la propia paciente. Se utilizaron fresas de acero inoxidable y gomas de pulido para acrílico. Para el pulido final se utilizó piedra pómez de granos medio y fino y pastas para abrillantar acrílico. (Figuras 18 y 19).

Finalmente, se atornilló la prótesis en boca y se ajustó la oclusión mínimamente, de forma que se proporcionaron contactos uniformes y simultáneos de primer premolar a primer premolar en oclusión céntrica y función de grupo posterior (canino y premolar) en ambos lados (Figura 20).

Se proporcionaron las instrucciones habituales de postoperatorio y se insistió en realizar una dieta blanda de “no masticar” con el fin de no producir ninguna sobrecarga en los implantes recién colocados o de fracturar la prótesis provisional. Se prescribió medicación antibiótica (Amoxicilina 500mg 1c/8h/7d), analgésica (Paracetamol 1 gr alternado cada 4h hasta un máximo de 3 comprimidos diarios) antiinflamatoria (Dexketoprofeno 25mg 1c/8h/5-6- 7d) y antiséptica (gel de clorhexidina 0’2% 2v/d 15 d.

Se monitorizó la evolución de la cicatrización a la semana, a las dos semanas y a las 6 semanas de postoperatorio. Asimismo, se realizaron los ajustes oclusales necesarios para seguir manteniendo el equilibrio y los contactos oclusales deseados.

Confección de la prótesis definitiva y monitorización

Transcurridas 12 semanas de la cirugía con All-on-4® en mandíbula, se desatornilló la prótesis provisional de carga inmediata y se confirmó la osteointegración de los implantes mediante torque a través de los pilares Multiunit (Figura 21).

Se dio entonces paso a la fase de rehabilitación definitiva que consistió en una secuencia de 6 visitas que se describe gráficamente a través de las figuras (Figuras 22 a 31).

Se diseñó una estructura de titanio con una sección en forma de “L” con un doble objetivo: 1) tener titanio pulido tanto en la zona basal como en la superficie lingual de la prótesis para evitar la excesiva formación de cálculo y 2) para distribuir y disipar mejor las fuerzas provocadas por los cantilevers. En cuanto a contacto con el tejido, esta barra se diseñó sin contacto alguno de la zona basal con el tejido, dejando 1.5mm entre encía y prótesis para facilitar el acceso a la higiene mediante cepillo interproximal.

En cuanto al esquema oclusal, se proporcionaron contactos uniformes y simultáneos en todos los dientes de la arcada, siendo unas micras más ligeros los contactos de los primeros molares. En movimientos excursivos se proporcionó una función de grupo de incisivo lateral, canino y premolar con una desoclusión “suave”. Finalmente, se proporcionó una férula de descarga para proteger el sistema y alargar el desgaste.

La paciente pasó a protocolo de monitorización y mantenimiento en la que acude a revisión cada 6 meses (Figura 36). Se realizan radiografías, se buscan signos de inflamación peri-periimplantaria, se refuerzan las técnicas de higiene oral si es necesario, se revisa la oclusión y la férula de descarga y como mínimo 1 vez al año se desmonta y se chequean los pilares Multiunit así como los tornillos protésicos y si es necesario, se cambian. Cuando el desgaste oclusal de los dientes de resina excede de los parámetros normales, ya sea alterando el plano oclusal o disminuyendo la dimensión vertical, se sugiere un recambio del juego de dientes.

Discusión

A lo largo de este caso clínico, se describe el paso a paso de una rehabilitación de una arcada mandibular utilizando el protocolo All-on-4®. Desde el diagnóstico, la justificación del plan de tratamiento, pasando por la descripción del acto quirúrgico y carga inmediata hasta la secuencia de fabricación de prótesis definitiva con una gran cantidad de detalles. Sin embargo, se deben discutir ciertos puntos que difieren del protocolo clásico. .[...]

Acceda al artículo completo en el número 75-76 de DM El Dentista Moderno

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