"El uso de mallas superiósticas en maxilar superior ha supuesto una revolución"
Dr. José Montes Jiménez, cirujano maxilofacial en Clínica Dental MAEX Cuevas Queipo y Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Vithas Xanit Internacional de Málaga.
Experto en tumores de cabeza y cuello, cáncer oral, cirugía oral, cirugía ortognática, diente incluido o implantes cigomáticos, el Dr. José Montes Jiménez, cirujano maxilofacial en Clínica Dental MAEX Cuevas Queipo y Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Vithas Xanit Internacional de Málaga, se define en esta entrevista como un “apasionado” de la implantología en todas sus vertientes y un “enamorado” de la rehabilitación con cigomáticos. El Dr. Montes nos cuenta su experiencia en cirugía de la base craneal y atrofia maxilomandibular extrema, destacando su especial interés por el estudio de las mallas subperiósticas.
DM.- Con más de 30 años de experiencia en Implantología, ¿cuál considera usted que han sido los avances más destacados en esta especialidad?
Dr. José Montes Jiménez (Dr. J.M.J.).- Ante todo, muchas gracias. Es la segunda vez que me entrevistan en su revista. La primera fue sobre implantes cigomáticos. En ese momento ya me pregunté cómo existiendo tantos profesionales en la Odontología y en la Cirugía Maxilofacial y tantas personas como conozco con un perfil de investigadores y docentes increíbles me hacían esa entrevista. Sigo preguntándomelo. Así que gracias de nuevo. Me siento muy honrado.
Yo empecé en implantología en 1988 y pienso que esta disciplina ha evolucionado como muchos tratamientos sanitarios de manera impensable. Si en aquellos años nos hubieran dicho que íbamos a contar con los métodos diagnósticos actuales, la ingeniería digital, softwares de planificación y cirugía guiada, navegación, robótica, implantes cortos, angulados, compresivos, toma de injertos guiada, biomateriales como los actuales, superficies y diseños seguros de implante, implantes de anclaje remoto o implantes personalizados y técnicas de manejo como las actuales de partes blandas, conocimiento de la respuesta tisular al implante, de conexiones protésicas o la inteligencia artificial aplicada, nos habríamos sentido como lo harán las generaciones venideras de implantólogos cuando piensen en nosotros. Pero aquí estamos, y preparándonos para el futuro con ilusión en nuevos conocimientos.
DM.- ¿Cómo han influido las nuevas tecnologías en el desarrollo de la Implantología y sus tratamientos?
Dr. J.M.J.- Tanto que es difícil mantenerse al día. En mi opinión la investigación asociada a la evidencia clínica ha permitido ofertar tratamientos cada vez más simples y seguros. Sin duda, el flujo digital y la aplicación de la ingeniería biomédica a los procesos de atrofia son para mí los dos grandes pilares en los que todos los implantólogos basamos hoy en día nuestros tratamientos cada vez más versátiles y predecibles. Sin embargo, hemos aprendido que la tecnología no anula la necesidad del implantólogo de conocer la cirugía implantológica reglada. Hace años había quien decía que lo hacía todo con guiada y casi no sabía dar un punto. Hoy obviamos la complejidad innecesaria gracias a la tecnología y mejoramos nuestros resultados, pero sabemos cuáles son sus límites. El cirujano bariátrico general que trabaja con pequeñas incisiones y laparoscopia no exime en sus conocimientos la cirugía mayor abierta, a veces necesaria o inevitable.
DM.- Es usted experto en tumores de cabeza y cuello, cáncer oral, cirugía oral, cirugía ortognática, diente incluido o implantes cigomáticos. ¿Cuál es su principal objetivo a la hora de resolver este tipo de casos complejos?
Dr. J.M.J.- Es una pregunta muy amplia. Personalmente siempre he intentado en cualquier faceta de mi especialidad lo que me enseñaron durante mi período de residencia: procurar el tratamiento más sencillo y predecible y menos mórbil y buscar soluciones cuando no parece fácil o parecen no existir. Es por ello que me dediqué a la cirugía de la base craneal y a la atrofia maxilomandibular extrema.
DM.- Actualmente, ejerce como cirujano oral y maxilofacial en la Clínica Dental MAEX Cuevas Queipo. ¿Cómo se implementa la digitalización y las nuevas tecnologías en la clínica? Y ¿qué ha supuesto la incorporación de la Clínica Dental Cuevas Queipo al proyecto MAEX?
Dr. J.M.J.- Los procesos de digitalización e implementación de nuevas tecnologías en nuestra práctica odontológica nos han ayudado a mejorar la planificación de casos, aumentar la previsibilidad de los tratamientos, optimizar o reducir el tiempo de los mismos y mejorar la experiencia de nuestros pacientes. En el caso de la cirugía maxilofacial, empleamos diferentes softwares para el diseño personalizado y planificación de casos complejos, de forma que creamos soluciones únicas para cada paciente, con mayores tasas de éxito en comparación con otras soluciones estandarizadas.
"La investigación asociada a la evidencia clínica ha permitido ofertar tratamientos cada vez más simples y seguros"
La incorporación de la clínica a MAEX, por tanto, ha supuesto un avance importante en este sentido, además de poder contar con el respaldo de una marca fuerte y un grupo líder que apuesta por dar a conocer lo que hacemos en la clínica y promover que pacientes con casos complejos o desahuciados en otros centros donde no han encontrado solución a sus problemas, puedan conocernos y ponerse en nuestras manos para solucionar en poco tiempo lo que consideraban ya imposible.
DM.- Teniendo en cuenta su doble faceta profesional, ¿qué es lo que más le apasiona de la práctica pública y de la privada?
Dr. J.M.J.- De la pública, sin duda, la variabilidad de la patología a tratar y que el tratamiento no está mediatizado por el costo que asume el paciente. Es en la sanidad pública donde he podido desarrollar mi trabajo con la Neurocirugía y la Oftalmología en intervenciones de mayor complejidad. Lo que soy se lo debo a mis compañeros del Hospital Virgen del Rocío y de Carlos Haya. Por circunstancias personales, estoy de excedencia voluntaria desde hace 11 años en pública y lo que he perdido como profesional lo he ganado en tiempo para mi familia.
De la privada me apasiona la implantología en todas sus vertientes, no verme limitado por ninguna circunstancia al decidir mis estrategias de tratamiento y un equipo permanente y cohesionado. En nuestra clínica trabajar con maravillosos dentistas, increíbles prostodoncistas, estar acompañado por otro cirujano maxilofacial y contar con un Director Médico que me estimula a crecer cada día y mis ayudantes (ambas Eva) que hacen que vaya feliz a trabajar son un lujo inigualable.
DM.- A lo largo de su carrera ha recibido varios premios relacionados con los implantes cigomáticos y con la cirugía de la base craneal. ¿Qué le llevó a investigar en cada uno de estos campos?
Dr. J.M.J.- Realmente los premios que he recibido han sido las satisfacciones de mis pacientes y soy muy afortunado porque de éstos he recibido muchos, y son los que recordaré siempre. En implantes cigomáticos hemos tenido la oportunidad de rehabilitar muchos pacientes en nuestra clínica y en colaboración con muchas clínicas de España y nos ha producido grandes alegrías y pocas insatisfacciones. Trabajamos en su momento incorporando soluciones parciales, modificaciones a la técnica quirúrgica y a las indicaciones iniciales, muchas de ellas de uso habitual hoy en día, y esto produjo algún reconocimiento.
En cirugía de base craneal y órbitas he tenido la oportunidad de trabajar con el Dr. Miguel Ángel Arraez que es un referente en Neurocirugía de la Base Craneal. Trabajamos durante años en accesos transfaciales a la base y columna cervical y en reconstructiva craneofacial. Algunas entidades valoraron que nuestro trabajo merecía la pena y lo premiaron. Un tremendo orgullo.
DM.- ¿Cuáles han sido los últimos avances que se han producido en la técnica de implantes cigomáticos?
Dr. J.M.J.- Yo creo que el más importante ha sido sentar las bases del conocimiento en híbrido y quad y conocer nuestras limitaciones y la temida ley del “todo o nada”. Hasta la aparición de las mallas subperiósticas, el éxito en cigoma era un paciente enamorado de clínica y cualquier complicación quitaba el sueño durante semanas al cirujano por la ausencia de alternativas eficaces.
Ya son muy conocidas las ventajas de las técnicas extrasinusales, exteriorizadas, extramaxilares y del concepto Zaga que han aportado versatilidad y seguridad, y minimizan complicaciones.
Pienso que los diseños actuales “flat”, las modificaciones de ápice y de la porción coronal del implante junto a los avances en cirugía pilotada o guiada, la mejora en el diseño protésicamente guiado y las innovaciones protésicas en flujo digital y en materiales de prótesis son los grandes avances.
DM.- Háblenos sobre las mallas subperiósticas. ¿En qué casos se debe optar por este proceso? ¿Cuáles son los beneficios de esta tecnología?
Dr. J.M.J.- El sistema se introdujo en 1943 y tuvo gran difusión entre los años 1950 y 1960, pero fue abandonado gradualmente con la introducción de los implantes endoóseos osteointegrados y por los problemas que asociaban en su construcción, en obtener impresiones óseas precisas, en el diseño de dichos implantes y en el colapso intraóseo progresivo que sufrían por reabsorción ósea y el efecto de las fuerzas masticatorias. El desarrollo de las actuales tecnologías diagnósticas y de ingeniería biomédica ha permitido planificar la fijación de estas mallas en zonas menos sujetas a la reabsorción como el cigoma, los pilares mediofaciales, el paladar duro, la rama ascendente y las líneas oblicuas o la cresta milohioidea, hueso supra o infraforaminal con gran exactitud, someterlas a estudios de elementos finitos, diseñar conexiones protésicas atornilladas desmontables o no, crear fijación monocortical estable, incorporar tornillos de fijación de superficies osteointegrables o no, generar diseños seguros con softwares de planificación muy contrastados e incorporar el conocimiento de las superficies de los implantes endoóseos a ellas.
Inicialmente se han comenzado a utilizar por pocos profesionales en maxilares totalmente edéntulos de largo tiempo de evolución y la experiencia mayor en literatura ha sido con sobredentaduras implantorretenidas de carga inmediata. Existe menor experiencia en rehabilitación parcial y mandibular y muchas dudas sobre diseños, superficies, características biomecánicas, indicaciones o manejo de complicaciones.
Nosotros llegamos a esta técnica en el rescate de tratamientos que nos remitían (fracasos reconstructivos, fracasos de cigomáticos) y pacientes con atrofias posteriores mandibulares que no aceptaban procedimientos de regeneración o reconstrucción vertical importante. Progresivamente hemos ido incorporando otras indicaciones. Efectuamos siempre rehabilitación atornillada inmediata en casos totales y atornillada final. En casos parciales esperamos 3 meses a carga atornillada final.
Yo no diría tanto como “se debe optar por este proceso”, sino elegirlo dentro de alternativas actuales de tratamiento que le ofertas a tu paciente en función de la experiencia y capacidad técnica de cada profesional.
Actualmente nuestro grupo lo propone como primera opción en maxilares atróficos muy severos donde la fijación mediofacial es adecuada y existe un mínimo de hueso subantral que nos permite fresar la cresta para intruir nuestras conexiones sin contacto sinusal. También en casos de exodoncias y explantes simultáneamente que cumplan estas características y permitan un adecuado manejo de tejidos blandos. Efectuamos siempre carga inmediata en las primeras 24 horas. También la empleamos en casos totales o parciales de pacientes atróficos que rechazan la regeneración o reconstrucción, la implantología cigomática o en tratamiento con bisfosfonatos.
Para mí, sin duda, el uso de las mallas subperiósticas en maxilar superior ha supuesto una revolución, con más de 1.500 implantes cigomáticos rehabilitados y considerándome un cirujano “enamorado” de la rehabilitación con cigomáticos. Sin embargo, en la cirugía es menos mórbil y el resultado más predecible. Yo creo que siempre que la malla no estuviera contraindicada por motivos técnicos, la elegiría como primera opción.
Por otro lado, estamos muy ilusionados en los tratamientos que realizamos con mallas subperiósticas en rescate de fracasos reconstructivos, de cigomáticos, en defectos severos postquistectomía que no desean regenerativas y, muy especialmente, en la atrofia retroforaminal mandibular.
Para todos los cirujanos que utilizamos ampliamente implantes cigomáticos, un fracaso propio o remitido a largo plazo con implantes integrados en cigoma ha sido una pesadilla, por el escaso número y complejidad de opciones disponibles. Ahora efectuamos cortes múltiples en varios cigomáticos, legramos, mantenemos ápices de implantes integrados en hueso cigomático y colocamos mallas subperiósticas simultáneamente con tornillos en cigoma que evitan exquisitamente estos ápices y función inmediata. Esto era impensable hace dos años. Es una tremenda satisfacción para el paciente y para el equipo. Las cirugías se realizan generalmente bajo sedación y son muy rápidas. Con ironía diría que en lo que se consume tiempo es realmente en el trabajo de planificación. Recuerdo que en uno de nuestros casos fueron dos Meet de dos horas y media cada uno hasta consensuar el diseño, pero operamos en 90 minutos.
La misma gratificación hemos obtenido en rescate de periimplantitis.
Por otro lado, las mallas subperiósticas han modificado nuestra filosofía de abordar la atrofia mandibular extrema en 3 circunstancias: en primer lugar, en los extremos libres extremadamente atróficos, con un solo tiempo quirúrgico y prótesis a los 3 meses; en segundo lugar en fracasos de all-on-4 con atrofias posteriores y ausencia de posibilidad de nuevas angulaciones, que resolvemos con mallas posteriores y endoóseos o mallas interforaminales; y por último, en pacientes atróficos extremos con implantes previos interforaminales endoóseos que desean rehabilitación fija inmediata, incorporando mallas posteriores. [...]
El tratamiento temprano (antes de los 5 años de edad) de una maloclusión, así como de un frenillo lingual alterado o anquiloglosia, es fundamental para guiar el correcto y máximo potencial de crecimiento y desarrollo, teniendo en cuenta que el máximo crecimiento orofacial se da a los 4 años en un 60% del rostro del adulto y el 98% total se da aproximadamente a los 15 años. Entonces nuestro objetivo como profesionales de la salud debe ser establecer la respiración nasal acompañada de la correcta postura de la lengua para asegurarnos un desarrollo craneofacial adecuado y, lo más importante, lograr un sueño profundo y reparador que tan fundamental es para la salud de hoy y de nuestro futuro.
Los días 8, 9 y 10 de mayo la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad Complutense de Madrid acogerá el primer congreso organizado conjuntamente por la Sociedad Española de Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial (SEDCYDO), la Sociedad Española de Gerodontología (SEGER) y la Sociedad Española de Medicina Oral (SEMO). Los presidentes por cada una de estas Sociedades Científicas (Dr. Miguel de Pedro Herráez, presidente por SEDCYDO; Dra. María Jesús Suárez García, presidenta por SEGER; y Dra. Rocío Cerero Lapiedra, presidenta por SEMO) nos detallan en esta entrevista las claves de este Congreso que se celebra con el objetivo de ofrecer a odontólogos de todas las especialidaes un encuentro multi e interdisciplinar con un amplio abanico de posibilidades científicas que les permitan mejorar sus tratamientos y realizar un manejo más completo de las patologías de sus pacientes.
Se trata de una iniciativa que busca celebrar la diversidad cultural a través de la sonrisa, unas de las expresiones que nos caracteriza como seres humanos.
El Dr. Alberto Cuevas nos explica, desde su visión como experto en cirugía, los cambios y ventajas que ofrece el flujo digital para la conexión y comunicación de la clínica con el laboratorio dental, así como dentro de la propia clínica dental.
