Protocolo ortodóncico quirúrgico para la resolución de casos complejos en ausencia de tejido vestibular. Resultados de 1 a 5 años

Uno de los principales problemas y retos para el profesional que presentan los pacientes que sufren maloclusión en la edad adulta es que no disponen de una cantidad de periodonto suficiente (aparato de inserción de los dientes) como para poder trasladar el diente a la posición ideal de oclusión de forma segura. Por lo tanto, dicha cantidad de movimiento para los dientes es excesiva en relación al tejido que los rodea. El ortodoncista se encuentra aquí con un problema de falta de tejido protector de los dientes a la hora de poder realizar movimientos seguros en ciertas situaciones clínicas, requiriéndose conceptos y procedimientos especiales. En este artículo se presenta, a través de dos casos de pacientes adultos con un periodonto fino menor de 1 mm o inexistente a nivel de CBCT que presentan mordida cruzada, un protocolo de tratamiento ortodóncico-periodontal basado en reconstrucción del tejido alveolar a través de biomateriales regenerativos con movimientos acelerados a través de corticotomía y manipulación de tejidos blandos en combinación con un protocolo tratamiento de ortodoncia acelerada en movimientos expansivos extensos en periodontos de riesgo.

Autores: Ramón Lorenzo Vignau, María Arévalo, Alfonso Oteo, Alberto Ortiz-Vigón, Daniel Rodrigo y Fabio Vignolleti

Introducción

Cada vez existen más pacientes adultos que buscan solucionar ciertos problemas orales a través de un tratamiento ortodóncico, sin embargo existen muchas diferencias entre el paciente infantil o adolescente con aquel paciente que ha terminado su crecimiento. No solamente desde el punto de vista biológico, sino también desde el punto de vista psicológico. Los pacientes adultos son mucho más propensos a complicaciones fundamentalmente periodontales. Uno de los principales factores que se relacionan con estas complicaciones, es el hecho de que la cantidad de hueso alveolar en muchas situaciones es inexistente en un porcentaje muy alto de la población donde se considera que el 95% de los incisivos centrales tienen menos de 1 mm de hueso medido a nivel de la mitad de la raíz o incluso 0 mm, (1) independientemente del tipo de periodonto.

Uno de los principales problemas y retos para el profesional que presentan los pacientes que sufren maloclusión en la edad adulta es que no disponen de una cantidad de periodonto suficiente (aparato de inserción de los dientes) como para poder trasladar el diente la posición ideal de oclusión de forma segura. Por lo tanto dicha cantidad de movimiento para los dientes es excesiva en relación al tejido que los rodea. Como consecuencia se coloca el diente fuera de su tejido duro y blando. (2)Es una realidad que el movimiento de ortodoncia en caso de movimientos de expansión maxilar o mandibular es causa de recesiones gingivales sobre todo si se asocia a un periodonto fino. Este hecho se agrava en movimientos extensos.

Es por tanto un problema para el ortodoncista la falta de tejido protector de los dientes a la hora de poder realizar movimientos seguros en ciertas situaciones clínicas.

Estas consideraciones hacen que el tratamiento de ortodoncia de adultos sea diferente además de dificultoso por limitaciones anatómicas, y requieren conceptos y procedimientos especiales, como el uso de aparatos invisibles, períodos de tratamiento más cortos, el uso de fuerzas más ligeras y movimientos de dientes más precisos.

Desde un punto de vista periodontal sería ideal la creación de una nueva carcasa de tejido óseo alveolar para poder desplazar los dientes a través de un movimiento acelerado que permita realizar movimientos mas amplios en un tiempo periodo acortado a través de una técnica de corticotomía con el objetivo de colocar los dientes en la posición correcta con la máxima cantidad de tejidos duros y blandos posible.

Presentamos un protocolo de tratamiento ortodóncico-periodontal basado en reconstrucción del tejido alveolar a través de biomateriales regenerativos con movimientos acelerados a través de corticotomía y manipulación de tejidos blandos en combinación con un protocolo tratamiento de ortodoncia acelerada en movimientos expansivos extensos en periodontos de riesgo.

Se presentan 2 casos de pacientes adultos con un periodonto fino menor de 1 mm o inexistente a nivel de CBCT que presentan mordida cruzada. Figuras 1A y 1B

Cada paciente se sometió a una terapia periodontal inicial antes de la ortodoncia prequirúrgica, en función de sus estado periodontal que incluía instrucciones de higiene oral, y terapia periodontal básica en áreas de inflamación donde se presentaban bolsas periodontales y eliminación de placa supragingival.

Aproximadamente 15 días antes de la intervención se procedió a la cementación de la aparatología tipo brackets con alambre de níquel-titanio de 0.016 pulgadas con el fin de ir activando la actividad a nivel del ligamento periodontal.

Un correcto diseño del colgajo es esencial para el éxito de cualquier procedimiento quirúrgico regenerativo. El colgajo debe proporcionar un acceso adecuado al hueso alveolar en el que se realizarán las corticotomías y colocar el material regenerativo de forma correcta. El diseño del colgajo es una combinación de un colgajo de espesor total en el aspecto más coronal del colgajo con una disección de espesor parcial realizada en las porciones apicales, realizando una disección del tejido muscular y de la submucosa, cuyo objetivo es eliminar la tensión del colgajo asegurando así una correcta cicatrización. La eliminación de la tensión en los colgajos es un factor critico en cirugía mucogingival. Figura 2

El colgajo se extendió un diente más allá de los sitios de corticotomía mesial y distalmente para evitar incisiones de liberadoras. A nivel interdental no se realizaron incisiones intrasulculares. La incisión a ese nivel se diseño para preservar la papila y retener la encía interdental de tal forma que se genera un área conectiva en la base de la papila que permite avanzar el colgajo sobre si mismo tal y como se realiza en un colgajo de avance coronario en cirugía mucogingival. Este hecho permite sobre corregir el recubrimiento de la corona de los dientes, pudiendo cubrir áreas de recesión radicular en caso de presentarse y asegurar un mayor tiempo de estabilización de los coágulos por debajo del colgajo que aporta una mayor capacidad de regeneración tisular.

A continuación, se realizaron corticotomías alveolares selectivas que se extiende hacia el hueso medular alrededor de los dientes (Fig. 3A y 3B) con una profundidad de 1 mm de corte aproximadamente con esta técnica. Esta teoría del movimiento en bloque para mejorar el movimiento de los dientes ha sido estudia a lo largo de los años .

El término corticotomía se refiere a la extracción de la porción cortical del hueso alveolar. Frost (1) encontró una correlación directa entre la gravedad de la corticotomía y / o osteotomía ósea y la intensidad de la respuesta de curación, lo que lleva a un recambio óseo acelerado en el sitio quirúrgico. Este fenómeno es designado como "Fenómeno Acelerador Regional" (RAP). RAP fue explicado como una etapa temporal de remodelación localizada de tejidos blandos y duros que resultó en la reconstrucción de los sitios lesionados a un estado normal mediante el reclutamiento de osteoclastos y osteoblastos a través de mecanismos mediadores intercelulares locales que involucran precursores células de soporte, capilares sanguíneos Esta remodelación acelerada está influenciada por la densidad ósea y la hialinización del ligamento periodontal (PDL)

El corte óseo se realiza se sin invadir al hueso esponjoso, evitando el riesgo de daño a las estructuras subyacentes, como el seno maxilar La decorticación alveolar selectiva se realizó utilizando un dispositivo quirúrgico piezoeléctrico (Piezocirugía 3, Mectron SpA) con una punta de aplicación especial diseñada para osteotomía . Se realizaron osteotomías verticales en el espacio interradicular y se conectaron con corticotomías horizontales colocadas 5mm apicalmente en el extremo de la raíz (5).
Con esta técnica, en teoría los dientes se pueden mover de 2 a 3 veces más en 1/3 a 1/4 del tiempo requerido para la terapia de ortodoncia tradicional (3).

Suya especificó que la mayoría de los tratamientos de ortodoncia deben completarse en los primeros tres o cuatro meses después de la corticotomía y antes de la fusión de las unidades de hueso-diente .

Una vez que se realizan los cortes debido a la ausencia de tabla vestibular por encima de los dientes en realicion con la magnitud de movimiento ortodóntico, se realizó un procedimiento reconstructivo de tipo regeneración tisular guiada en sentido horizontal labial por encima de las superficies radiculares Se colocaron 2 tipos de sustitutos óseos a modo de sándwich. Por encima de la raíz denudada se aplicó aloinjerto 70% mineralizado particulado (Lifenet) y por encima de la primera capa se injerto mineral de hueso bovino desproteinizado (Bio-Oss, Geistlich) para el aumento del volumen óseo (Fig. 1C).

Ambos injertos se manipularon a traves de Plasma rico en factores de crecimiento (BTI, Edoret) para su fácil aplicación y precisión en la colocación de los materiales de relleno, además de agilizar la cicatrización de los tejidos blandos.

El área de injerto óseo se cubrió con una membrana de colágeno de reabsorción lenta (Creoss, Nobel Biocare) adecuadamente recortada y adapta y el colgajo se reemplazó y suturó a través de suturas suspendidas a los dientes (Fig. 1D).

La regeneración de hueso alveolar es un concepto desechado desde hace muchos años donde (11) demuestran la poca predicitibilidad de la reconstrucción de tejido periodontal por encima de la raíz denudada y por tanto al no recomendar la posibilidad de la regenación titular guiada de hueso vestibular y palatino este concepto ha sido olvidado durante años hasta la aparición de alternativas donde los hermanos Wilko preconizan la combinación de sustitutos óseos en combinación con ortodoncia. Wilcko desarrolló una técnica patentada llamada Ortodoncia osteogénica acelerada (AOO) o Ortodoncia osteogénica acelerada periodontalmente (PAOO). Esta técnica es similar a la corticotomía convencional, en la que se coloca un injerto óseo reabsorbible sobre los sitios quirúrgicos para aumentar el hueso confinado durante el movimiento del diente. (7,8)

El principal objeto de debate a los trabajos de Wilcko es la ausencia de aplicación de una barrera física para separar el injerto óseo particulado del colgajo. El cual va a integrarse con el material de regeneración, disminuyendo drásticamente el potencial regenerativo en términos de cantidad y calidad del tejido regenerado. Es imprescindible destacar la necesidad de la colocación una barrera en este caso membranas reabsorbibles de larga duración que permiten una maduración correcta del material injertado tal y como el concepto de regeneración ósea guiada ha sido descrita.

Después del reposicionamiento del colgajo, se puede aplicar una fuerza de ortodoncia pesada inmediata a los dientes y, en todos los casos, el inicio de la fuerza de ortodoncia no debe retrasarse más de 2 semanas después de la cirugía (Figuras 6, 7, 8). Un retraso mayor no podrá aprovechar al máximo el período de tiempo limitado que está ocurriendo el RAP. Después de este procedimiento quirúrgico, los aparatos de ortodoncia se activaron cada 2 semanas. La secuencia de arcos involucraba 0.016 pulgadas, 0.018 pulgadas, 0.018- 0.025 pulgadas y 0.019- Alambres de 0.025 pulgadas de níquel-titanio seguidos de 0.019-Alambre de acero inoxidable de 0.025 pulgadas. El ortodoncista tiene un tiempo limitado para lograr el movimiento acelerado de los dientes. Este período suele ser de 4 a 6 meses, después de los cuales termina los movimientos que involucran al RAP.

Una vez concluida la secuencia de ortodoncia, los pacientes pasaron a manteniendo periodontal cada seis meses. En ambos casos se observó salud periodontal con engrosamiento del tipo de periodonto. Al cabo de un año y 5 años se realizaron exploraciones radiológicas de tipo CBCT (Figura 10) para comprobar el estado de las tablas óseas y en ambos casos se aprecio una imagen compatible con una proceso alveolar aparentemente intacto que presenta un espacio entre el proceso alveolar radiográfico con el diente, correspondiente al espacio para el ligamento periodontal.

Conclusión

La reconstrucción alveolar y ortodoncia acelerada a través de corticotomía en combinación con un protocolo ortodóntico que permite movimientos extensos en poco tiempo, debido a la magnitud de la fuerza aplicada, puede ser una opción terapéutica de colocar los dientes en la posición correcta con la máxima cantidad de tejidos duros y blandos posible cuyos resultados son estables a 5 años (Figura 11). Es necesario realizar más estudios para determinar los límites de las técnicas y el conocimiento de los procesos biológicos de reparación que acontecen tras la realización de este protocolo.

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También puede consultar el número 46 de DM-El Dentista Moderno.