Revolución digital en pro de la cirugía implantológica mínimamente invasiva

La implementación de softwares de planificación implantológica y diseño de férulas quirúrgicas para cirugía guiada ha supuesto una revolución en la terapia con implantes dentales. En este sentido, la aparición de los escáneres intra-orales ha ayudado a mejorar la precisión y la exactitud de este tipo procedimientos. El objetivo de este trabajo es analizar y evaluar con detalle las principales ventajas de este tipo de protocolos de trabajo a través de una revisión de la literatura existente e ilustrarlo mediante un caso clínico. 

Autores: Dres. Erik Regidor, Nieves Albizu, Lidia Zarzuela, Itxaso Serrano, Esperanza Gross y Alberto Ortiz-Vigón

Introducción 

Desde hace décadas, para rehabilitaciones de arcada completa mediante implantes dentales los diseños quirúrgicos solían constar de colgajos amplios con el fin de proporcionar al operador una adecuada visibilidad de todas las estructuras. La incorporación de nuevas tecnologías en el sector odontológico ha tenido como consecuencia, entre otras, la posibilidad de diseñar férulas de cirugía guiada mediante softwares de planificación para aumentar la precisión en la posición final de los implantes dentales evitando la necesidad de colgajos quirúrgicos y por tanto reduciendo la morbilidad quirúrgica y post-operatoria además del tiempo de intervención (1). No obstante, la utilización de férulas quirúrgicas no solo estaría indicado en pacientes en los que se vaya a colocar implantes en la arcada completa, sino que también podrían ser beneficiosas en pacientes que requieren implantes unitarios con alta demanda estética en el sector anterior teniendo en cuenta la significativa relevancia de una correcta emergencia protésica (2). Si bien es cierto que las ventajas que se le otorgan a la cirugía guiada son el aumento de la precisión en la posición de los implantes y la reducción de la morbilidad (3), es necesario analizar cuidadosamente la literatura científica disponible. Ensayos clínicos aleatorizados recientes no encuentran diferencias estadísticamente significativas ni en variables clínicas (profundidad de sondaje, índices de sangrado y placa) ni radiográficas (pérdida ósea radiográfica) ni de supervivencia en muestras superiores a 300 implantes y a 3 años de seguimiento (4). 

En cuanto a la precisión de la posición del implante, existe la posibilidad de encontrar diferentes tipos de desviaciones pudiendo ser en la parte apical, en la parte coronal, desviación angular y/o desviación vertical del implante (Figura 1) (5, 6). Para poder comprobar la precisión entre la posición final del implante y la previamente planificada es necesario realizar una segunda radiografía tridimensional post-operatoria y superposicionar dicha radiografía con la planificación tridimensional previa (6). Es necesario destacar la importancia del momento de la realización de la radiografía final debiendo llevarse a cabo tras la colocación de implantes, dado que el momento de conexión de pilar-implante o una hipotética carga inmediata podría contribuir ligeras rotaciones de los implantes recién colocados, especialmente en aquellos en que no exista una estabilidad primaria adecuada (7). 

La literatura que describe que una colocación totalmente guiada, mientras se fija la guía con anclajes al hueso y sin levantar un colgajo, es el protocolo que mayor precisión ha demostrado hasta la fecha (8, 9). No obstante son numerosos los factores intra-quirúrgicos y a su vez de medición de los mismos, que pueden afectar a las desviaciones mencionadas (Figura 2): 

- Pacientes parcial o totalmente edéntulos. 

- Colocación del implante de forma parcial o totalmente guiada: se puede hacer el fresado y la colocación del implante a través de la guía (Full-Guided) o solamente fresar a través de la guía y colocar el implante sin guía (Partially-Guided). 

- Tipo de guía: dento-soportada, muco-soportada, dento-muco-soportada, óseo-soportada, fijación mediante microtornillos.

- Implante inmediato Vs diferido: la colocación de implantes simultáneos a la extracción supone tener que realizar virtualmente las extracciones para así poder colocar los implantes. 

- Numerosos sistemas o softwares de cirugía guiada disponibles (Tabla 1) (7, 10-32). 

- Escáneres intraorales: se utilizan hoy en día para incorporar los tejidos blandos a la planificación en sustitución de los modelos de escayola convencionales. 

- Radiografía para hacer la superposición: CT (Computed Tomography), CBCT (Cone Beam Computed Tomography) e incluso MSCT (Multislice Computed Tomography) (Tabla 1). 

- Protocolos de carga inmediata: la conexión tanto del pilar como de la prótesis podría resultar en un micro-movimiento de los implantes que aún no están osteointegrados. 

Más allá de estos factores que podrían tener influencia desde la parte de la planificación hasta la ejecución final, la literatura ha investigado la influencia de otros que quizá aparenten no tener tanta relevancia, pero puedan acabar teniendo un impacto en la desviación o falta de precisión. Hay estudios que hacen mención a la influencia que puede tener no utilizar el punch previo al fresado ya que en aquellos casos en los que el grosor gingival sea considerable podría alterar la precisión de la posición final del implante (7). Otro factor que quizá debería tenerse en consideración, es la infiltración de anestesia local que tiene como consecuencia una distorsión de la mucosa, lo cual puede afectar al asentamiento y ajuste de la guía quirúrgica, especialmente en aquellos casos que sean guías exclusivamente muco-soportadas pudiendo alterar la posición final de los implantes (7). 

En general, la literatura describe una mayor precisión en las cirugías guiadas llevadas a cabo en estudios in vitro comparando con estudios clínicos o en cadáver (3). No obstante, la precisión descrita en estos estudios clínicos es mayor para implantes colocados utilizando sistemas de cirugía guiada (8). Además, se describe una precisión aún mayor para las cirugías totalmente guiadas (fresado e implante colocado a través de la guía) en comparación con las cirugías parcialmente guiadas (fresado a través de la guía pero implante colocado sin guía) (8). 

Llegados a este punto es importante destacar la disrupción que ha supuesto en los protocolos de cirugía guiada la incorporación de los escáneres intraorales (33, 34). La posibilidad de disponer de un modelo digital tridimensional, eliminando la necesidad de escanear en el laboratorio los modelos de escayola, no solo ha mejorado la comunicación y planificación sino que también ha conseguido aumentar considerablemente la precisión en la posición final de los implantes (35, 36). De acuerdo a las revisiones sistemáticas de Bover-Ramos 2017 y Tahmaseb 2018 existe una desviación coronal, apical, angular y vertical aceptables, 1.08 ± 0.10mm y 1.2mm, 1.35 ± 0.12mm y 1.4mm, 3.62 ± 0.29º y 3.5º y 0.63 ± 0.11mm y 0.2 - 0.5mm respectivamente en los procedimientos realizados mediante cirugía guiada (Tabla 2) (3, 7, 8, 10-16, 18-20, 22-25, 27, 29-32, 37-45). Además, hacen referencia a una precisión estadísticamente significativa a favor de casos parcialmente edéntulos comparado con casos totalmente edéntulos (45, 46). Teniendo en cuenta las medias de las desviaciones descritas para cada caso se puede decir que los protocolos de trabajo actuales que utilizan estos sistemas de cirugía guiada tienen una gran precisión, se obtiene un resultado predecible y reproducible (34). Sin embargo, no se pueden obviar todos los factores que influyen en dicha precisión y por eso existen estudios que recomiendan guardar y respetar un margen de seguridad de al menos 2mm con respecto a las estructuras anatómicas importantes (45, 47). 

Otra de las principales ventajas que se le atribuyen a los procedimientos llevados a cabo mediante cirugía guiada es la reducción de la morbilidad y del dolor post-operatorio. Existen estudios clínicos basados en encuestas a pacientes que reportan una menor morbilidad en aquellos pacientes que fueron intervenidos con cirugía guiada que aquellos que recibieron tratamientos con implantes dentales de forma convencional (48). En este sentido, una revisión sistemática de Hultin y colaboradores (49) cuyo objetivo era investigar las ventajas clínicas de la cirugía guiada reportó una reducción significativa de dolor post-operatorio, ingesta de analgésicos, hinchazón, edema, hematoma, hemorragia y trismos en aquellos pacientes que fueron sometidos a la colocación de implantes mediante cirugía guiada sin elevar un colgajo (50-52) . Por último, cabe destacar la reducción del tiempo de intervención en aquellos implantes que se coloquen con sistemas de cirugía guiada y no se realice ningún tipo de colgajo o también denominados flapless (53). La reducción del tiempo de intervención está directamente asociada a una menor morbilidad post-operatoria (52), aunque ésta no es tan significativa en los casos en los que haya que elevar un colgajo para la colocación de los implantes (52, 53). 

Objetivo 

El objetivo de este trabajo es describir exhaustiva y detalladamente un protocolo que permita la planificación y colocación de implantes mediante cirugía guiada y una carga inmediata en rehabilitaciones de arcada completa de forma predecible y reproducible. 

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También puede consultar el número 55 de DM El Dentista Moderno