“La gran ventaja hoy de los cigomáticos es la posibilidad de asociar prótesis de función inmediata, en las primeras 24 horas, en el mismo día de la intervención”

Dr. José Montes Jimenez, jefe de la Unidad de Implantología y Cirugía Maxilofacial de Clínica Cuevas-Queipo en Málaga, y del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Xanit Internacional de Málaga y el Proyecto Clínico-Docente XigomaXanit

Dos de los grandes maxilofaciales de nuestro país, el Dr. Burgueño, en esta ocasión como entrevistador, y el Dr. José Montes, el entrevistado, nos descubren las claves, los últimos avances en la técnica, las contraindicaciones... de uno de las tratamientos más punteros, controvertidos y vanguardistas como es, actualmente, la rehabilitación con implantes cigomáticos. Toda una revolución para la odontología moderna que el Dr. Montes domina a la perfección: “Cuando coloco un solo implante cigomático en un lado, lo hago pensando que estoy haciendo un quad, no inutilizo topográficamente el hueso cigomático”, nos explica este maestro de la técnica, en una larga y detallada entrevista, que nos hace entender porqué asegura con tanta rotundidad que “una rehabilitación con reconstrucción es más compleja que con implantes cigomáticos”.

 Dr. Miguel Burgueño.- Cuéntenos, de forma resumida, ¿cómo ha evolucionado el desarrollo de su labor profesional? 

Dr. José Montes.- Terminé Medicina en 1986 y mi formación hospitalaria en Cirugía Oral y Maxilofacial en el Complejo Hospitalario Virgen del Rocío de Sevilla en 1992, simultaneando en ese tiempo estudios de Odontología. En 1993 comencé a prestar mis servicios en el Complejo Hospitalario Carlos Haya de Málaga, donde he colaborado estrechamente con Neurocirugía en la cirugía de Base Craneal y Orbitas. Hice mi Tesis Doctoral sobre reconstrucción mandibular con aloimplantes.

He tenido la oportunidad de codirigir 6 Master de Implantología en Málaga y actualmente un Programa de Experto Universitario en Cirugía Bucal e Implantoprótesis, al tiempo que colaboro como Profesor en varias universidades. Tengo además el honor de ser Ponente del Consejo General de Dentistas.

Desde hace unos años dirijo cursos de formación para cirujanos maxilofaciales y dentistas sobre rehabilitación transcigomática que me ilusionan especialmente. En este tiempo he trabajado y me he formado con tantos profesionales que si tuviera que nombrarlos y agradecerles no acabaría esta entrevista.

Dr. M.B-¿Desarrolla actividad pública o privada? ;¿dónde ejerce en la actualidad? 

Dr. J.M.-Hasta marzo del 2013 simultaneé mi labor en hospital público con actividad privada. Desde entonces desarrollo exclusivamente actividad privada en varios centros; entre otros, dirijo la Unidad de Implantología y Cirugía Maxilofacial de Clínica Cuevas-Queipo en Málaga, el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Xanit Internacional de Málaga y el Proyecto Clínico-Docente XigomaXanit en un hospital con 40 especialidades y casi 700 profesionales de los que más de 250 somos médicos.

Realmente le diré que me siento una persona muy afortunada al compartir el día a día con tantos compañeros que me enriquecen y me hacen ser feliz en mi trabajo. La mayoría de ellos además me distinguen con su amistad, así que imagine si tengo motivos para levantarme a trabajar diariamente, no lo merezco.

“¿Cuándo ofertaría reconstrucción o implantes cigomáticos?”. Él respondió: “depende de que fuera mi suegra o mi madre”. No dijo más. Ni dijo a quién haría qué. Genial”.

Dr. M.B.-¿De qué trata el Proyecto clínico-docente XigomaXanit?;¿desde cuándo está en marcha y cómo funciona? ; ¿es único en el mundo?

Dr.J.M.-Estamos desarrollando una Unidad Clínica en el marco del Hospital Xanit Internacional que en su calidad de excelencia ya consolidada en la Costa del Sol y de proyección internacional nos anima a desarrollar al máximo nuestra vocación clínica y de formación.

Desde siempre hemos trabajado con pacientes fundamentalmente referidos por clínicas dentales, así que estamos concluyendo el desarrollo de un equipo multidisciplinar de prostodoncistas, cirujanos plásticos, otorrino-laringólogos y cirujanos maxilofaciales con el objetivo de atender aquellos pacientes que sean referidos para tratamiento de atrofias severas al tiempo que mantener un claro enfoque de actualización en formación a nuestros referidores para que sepan establecer el diagnóstico y efectuar la prótesis de función inmediata y final, asistir a las cirugías de sus propios pacientes e implicarles en las técnicas de mayor complejidad para que sientan la ilusión compartida de la solución de pacientes muchas veces desahuciados.

Centraremos nuestro trabajo en la rehabilitación cigomática especialmente y esperamos transmitirles a todos nuestros compañeros la enorme satisfacción que para nosotros supone cada día ofertar técnicas sencillas, seguras, de baja morbilidad, económicas y con función inmediata.

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Dr. M.B.-¿Puede explicarme qué son los implantes cigomáticos?

Dr. J.M.-Son implantes especialmente diseñados para establecer fijación en el hueso cigomático en situaciones en que los implantes alveolares axiales o angulados no son posibles.

Dr. M.B.-¿En qué se diferencian de los implantes convencionales?

Dr. J.M.-Tienen una longitud mayor, que oscila entre 30 y más de 60 mm. Precisan de instrumental específico para su inserción y, dado que no pueden colocarse axialmente por la propia anatomía del esqueleto facial, presentan un diseño que permite un cambio de angulación entre el eje del implante y su emergencia protésica de 45 grados originariamente, y que hoy oscila entre 25 a 55 grados en diversas modificaciones de sistemas.

Las alternativas de implantes cortos con ferulización y la implantología basal posiblemente tengan algo que decir en situaciones de atrofias severas en el futuro pero aún existen pocos estudios

Dr. M.B.-¿Qué aportan a los tratamientos convencionales?

Dr. J.M.-La indicación fundamental de la rehabilitación con implantes cigomáticos es la atrofia maxilar superior severa, donde las alternativas de tratamiento son generalmente los procedimientos reconstructivos.

La reconstrucción de maxilar superior es sin duda un procedimiento eficaz y ampliamente extendido que incorpora sin embargo una serie de inconvenientes como la necesidad de un segundo campo quirúrgico, de anestesia general con ingreso hospitalario prolongado en ocasiones, la posibilidad de morbilidad en zonas donantes y el alto costo para nuestros pacientes. Además de ello, existe controversia acerca del mejor material de reconstrucción y regeneración, raramente son posibles procedimientos simultáneos de implante y muy difícilmente de prótesis fija inmediata; en muchas situaciones precisamos de cirugías adicionales de vestibuloplastia u otras modificaciones de tejidos blandos. Tal vez su mayor problema sea el tiempo que obligamos a nuestros pacientes a no portar ningún tipo de prótesis, en ocasiones semanas o meses, lo que provoca una interferencia importante en la vida familiar, social y laboral.

Las alternativas de implantes cortos con ferulización y la implantología basal posiblemente tengan algo que decir en situaciones de atrofias severas en el futuro pero aún existen pocos estudios y no pueden considerarse tratamientos convencionales.

Por el contrario, la cirugía de implantes cigomáticos puede llevarse a cabo en muchas ocasiones bajo sedación; incluso si se efectúan bajo anestesia general, el paciente se encama a la mañana y duerme en casa. La cirugía es de mínima morbilidad si la comparamos con la reconstrucción, ya que los tiempos quirúrgicos son menores (generalmente de alrededor de 1 hora para un cigoma-quad), no existen segundos campos quirúrgicos, evitamos necesidad de autoinjertos, limitamos la pérdida hemática y no son precisas técnicas intraoperatorias de tejidos blandos con descargas periósticas amplias para favorecer el cierre. La relación de costes es más favorable al paciente y la recuperación mucho más rápida. Sin embargo, la gran ventaja hoy en día de los implantes cigomáticos es la posibilidad de asociar prótesis de función inmediata, que en nuestro equipo colocamos ya en las primeras 24 horas, generalmente en el mismo día de la intervención.

Cuando efectuamos una rehabilitación con implantes cigomáticos nuestro paciente se olvida de estar semanas sin ningún tipo de prótesis, de la necesidad de dietas trituradas durante meses, de nuevas cirugías, de múltiples rebasados de prótesis removibles o completas, de acudir a clínica repetidas veces por molestias con su prótesis, de llamadas a su cirujano o prostodoncista, de bajas laborales prolongadas; con lo que todo ello supone de compromiso en su vida familiar y social y mejora de su autoestima.

Si me permite le diría que también mejora la calidad de vida del profesional: cuando era un cirujano eminentemente reconstructor recibía más llamadas a mi teléfono móvil de las que deseaba y acudía muchas veces a clínica para atender a pacientes que hoy apenas me necesitan (siguen teniendo mi móvil a su disposición) dado que -si exceptuamos el posible proceso inflamatorio postquirúrgico del que están advertidos y que no es mayor que en una elevación sinusal habitualmente- los pacientes tratados con implantes cigomáticos apenas si precisan analgésicos tras la colocación de su prótesis inmediata y su rehabilitación funcional es muy rápida. También mi familia agradece que incorporara hace años la opción-cigoma.

Dr. M.B.-¿Se han producido cambios en la técnica durante los últimos tiempos?

Dr. J.M.-Sí, sustanciales.
En cuanto al implante en sí, que inicialmente era en superficie pulida, hoy es objeto de varios tratamientos de superficie, si bien la más testada y consensuada clínicamente es la TiUnite. Además se han incorporado pilares rectos y angulados, generalmente en conexión externa que es la más utilizada pero también en conexión interna, en cono morse y platform switching. Los diseños de implante se han modificado y cada empresa comercializa implantes con diversos tipos de espira y con punta más o menos agresiva, algunos de ellos incluso con roscas ausentes en su porción intermedia, cuellos más amplios en la zona crestal y con distintas superificies. Recientemente, el Dr. Maló nos presentó sus modificaciones en diseño de implantes que posiblemente revolucionarán la técnica, como gran innovador que es.

El instrumental de inserción ha sufrido escasas modificaciones y estamos esperando a las que alguna casa del mayor renombre nos ha prometido en breve.

Donde mayores cambios se han producido es en la técnica quirúrgica. Hemos evolucionado de la técnica intrasinusal clásica a la técnica en slot, extrasinusal y extramaxilar, lo que nos ha permitido simplificar quirúrgicamente, ser menos mórbiles, no vulnerar el seno maxilar y evitar las emergencias palatinas que ahora son indistinguibles de implantes alveolares. Se han modificado los accesos quirúrgicos, con despegamientos mínimos, cambios en la topografía de inserción cigomática, antrostomías menores o inexistentes -algunas que permiten movilizar la mucosa sinusal en bloque para evitar el recorrido intrasinusal del implante-, y se ha demostrado claramente el éxito en función inmediata, la utilidad de la planificación guiada y las -aún prometedoras- cirugía guiada y navegación.

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Los pacientes tratados con implantes cigomáticos apenas si precisan analgésicos tras la colocación de su prótesis inmediata y su rehabilitación funcional es muy rápida

Dr. M.B.-¿Cualquier profesional puede colocarlos?

Dr. J.M.- Lo primero que quisiera decir es que la cirugía de colocación del implante cigomático exige un conocimiento teórico detallado y un entrenamiento quirúrgico. Es necesario estar muy familiarizado con la anatomía cigomático-maxilar y orbitaria, conocer la técnica de inserción y sus variantes, ser un implantólogo experimentado, participar en talleres, asistir a cirugías, tener muy claras las indicaciones y conocimientos adecuados de prótesis. Entiendo que si se cumplen esos criterios sí y, si no es así, mejor no hacerlo.

Creo que un cirujano maxilofacial que carezca de conocimientos de prostodoncia puede verse tan limitado como un dentista sin formación quirúrgica adecuada. Es necesario dominar el procedimiento para efectuarlo. Yo aconsejaría a quienes empiecen que sus primeras cirugías sean de cigoma híbrido (cigomáticos posteriores con implantes alveolares premaxilares) y reserven técnicas más complejas para cuando tengan mayor experiencia.

Puedo además entender su pregunta relativa a si una rehabilitación con reconstrucción es más compleja a mi modo de ver que con implantes cigomáticos, y la respuesta sería que sí. Por otro lado, si se refiriera a si para mí resulta más difícil una rehabilitación sobre cigomáticos que para un incisivo central, le respondería que posiblemente lo sea más la segunda.

Dr. M.B.-¿Cuáles son las indicaciones de los implantes cigomáticos?

Dr. J.M.-Tendríamos que distinguir dos tipos de indicaciones: las consensuadas y modificaciones de las mismas.

Dentro de las primeras, los implantes cigomáticos presentan indicación en rehabilitación oncológica de maxilar superior, en fisurados y en atrofias severas de maxilar superior para una prótesis dentofacial final. La mayor parte de los estudios y las series clínicas se refieren a esta última indicación. Suele tratarse de pacientes con desdentación total de largo tiempo de evolución portadores de prótesis completas generalmente con atrofias de la región posterior asociada o no a atrofia premolar y anterior y donde ni siquiera la utilización de implantes angulados alveolares-presinusales nos aporta solución. En esos casos la realización de un cigoma-híbrido o, en casos extremos, de un cigoma-quad (dos implantes cigomáticos en cada cuadrante con emergencias adecuadas) permite la rehabilitación con prótesis inmediata en ausencia de reconstrucción.

Progresivamente se han efectuado modificaciones que con el tiempo y estudios suficientes pueden llegar a ser indicaciones aunque hoy no dejan de ser series o casos clínicos. Así hoy realizamos exodoncias o explantaciones simultáneas al procedimiento de inserción de implantes, tratamientos de atrofias menores y parciales, alveolectomías diversas dictadas por estudios de sonrisa, quistectomías o exodoncia de dientes impactados con implantes cigomáticos simultáneos y rehabilitaciones cada vez más frecuentes de diente a tope en pacientes de alta demanda estética indistinguibles de las que pueden llevarse a cabo sobre implantes convencionales en hueso alveolar.

No pueden considerarse indicaciones a mi modo de ver la utilización de implantes cigomáticos en localizaciones distintas al cigoma (tal vez habría que llamarlos “implantes largos” para no confundirnos) como la órbita, la base craneal, la pterigoides o el hueso mandibular.

En cuanto al implante en sí, que inicialmente era en superficie pulida, hoy es objeto de varios tratamientos de superficie, si bien la más testada y consensuada clínicamente es la TiUnite

Dr. M.B.-¿Existen contraindicaciones?

Dr. J.M.- Si existe ocupación sinusal con compromiso del complejo ostio-meatal y el implante va a tener recorrido intrasinusal o en slot es necesario el tratamiento previo de la patología sinusal, aunque si el trayecto es extrasinusal o extramaxilar no existe ese problema.

No existe consenso sobre bisfosfonatos. Para algunos autores no supone una contraindicación (y su manejo sería el mismo que para implantes alveolares) y para otros lo es absoluta. La enfermedad sistémica grave, la enfermedad psíquica, cicatrices faciales retráctiles, limitación de apertura bucal, etc. se han descrito como contraindicaciones como en el caso de los implantes convencionales.

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Dr. M.B.-¿Se ha criticado la incomodidad que produce para el paciente la prótesis al invadir parte del paladar, qué tiene que decir de ese aspecto?

Dr. J.M.- Ese problema, que quizás era más importante para el clínico que para el paciente, y que se asociaba a la técnica clásica intrasinusal, se obvia por completo con las modificaciones de implante en slot, extrasinusal y extramaxilar, así que ya no existe.

Dr. M.B.-¿Supone un tratamiento más costoso para el paciente?

Dr. J.M.- No, en absoluto. Dado que evitamos las cirugías repetidas, los encames prolongados, etc. Como he comentado, los gastos se reducen a los de colocación de implantes, prótesis inmediata, sedación en la mayoría de los casos (o encame de menos de un día) y prótesis final. Con respecto a la reconstrucción, los pacientes agradecen especialmente estos tratamientos mucho más económicos.

Dr. M.B.-¿Qué complicaciones y con qué frecuencia pueden ocurrir en este tipo de tratamiento?

Dr. J.M.- Para mí, la complicación más temida es la ausencia de torque para carga inmediata. La he encontrado sólo en dos ocasiones en estos años pero me ha imposibilitado la prótesis de función inmediata y he tenido que esperar tiempo de integración para carga final que se efectuó sin problemas.

Las más conocidas son la sinusitis (de incidencia similar a la población general sin implantes cigomáticos y que suele resolverse sin necesidad de retirar el implante) y la fistula cutánea (que he tenido oportunidad de tratar en dos casos con curación completa sin explantación). El fracaso de integración es excepcional y mucho menor que en implantes alveolares y otras complicaciones como la fractura malar son anecdóticas con una técnica correcta. La comunicación bucosinusal es muy infrecuente y de solución generalmente sencilla con plastia de cierre.

Recientemente, el Dr. Maló nos presentó sus modificaciones en diseño de implantes que posiblemente revolucionarán la técnica, como gran innovador que es

Dr. M.B.-¿En caso de fracaso del implante podemos ofertar una alternativa a los pacientes?

Dr. J.M.- Teóricamente, si nos fracasa podemos esperar 6-8 meses y volver a implantar, aunque no he tenido aún esta experiencia. Sí le digo: cuando voy a colocar un solo implante cigomático en un lado, lo hago pensando que si algún día me fracasara tengo posibilidad de retirarlo y colocar otro el mismo día; es decir, coloco uno pero pensando que estoy haciendo un quad, no inutilizo topográficamente el hueso cigomático con un solo implante. Espero que si algún día me fracasa un unilateral me servirá de algo.

Si fracasara un implante y no queremos volver a colocarlo no veo porqué no puede recurrirse entonces a técnicas regenerativas o reconstructivas. Algún clínico lo ha solucionado con pterigoideos.

El fracaso de integración es excepcional y mucho menor que en implantes alveolares y otras complicaciones como la fractura malar son anecdóticas con una técnica correcta

Dr. M.B.-¿La cirugía guiada puede emplearse con estos implantes?

Dr. J.M.- No es aún una alternativa clínica real en Europa y se realiza en ensayos clínicos controlados. Las posibilidades de error dada la longitud de estas fijaciones es aún alta. De hecho, algunas de las mayores complicaciones que podemos encontrar en la bibliografía se refieren al uso de cirugía guiada con implantes cigomáticos colocados en cigoma o en pterigoides.

Dr. M.B.-¿Las prótesis que se colocan en estos pacientes son fijas o removibles?

Dr. J.M.- Pueden ser prótesis fijas o sobredentaduras. El tipo de prótesis será el que precisa el paciente en función de su soporte labial, pseudoprognatismo, etc. No diferirá en este sentido de la que pudiéramos realizar sobre implantes en hueso alveolar. De hecho, en muchas ocasiones nuestro laboratorio no sabe si son implantes cigomáticos o no y no los distingue. Tampoco buscamos una oclusión distinta a la de la misma prótesis sobre implantes alveolares. Los criterios funcionales, estéticos e higiénicos son similares.

Dr. M.B.-¿Pueden utilizarse para la rehabilitación de edentulismos parciales?

Dr. J.M.- Existen muchos casos descritos con éxito clínico a largo plazo, si bien las series son aún escasas y se precisan mayores estudios. Personalmente las que he efectuado son satisfactorias.

El instrumental de inserción ha sufrido escasas modificaciones y estamos esperando a las que alguna casa del mayor renombre nos ha prometido en breve

Dr. M.B.-¿Hasta este momento cuál es el mayor seguimiento conseguido en estos pacientes?

Dr. J.M.- Desde las primeras publicaciones hace muchos años del Prof. Branemark con ya 15 años de seguimiento son muchas las series publicadas, con tasas de éxito cercanas al 100% y especialmente altas en función inmediata. En España tenemos la suerte de contar con algunos de los profesionales más experimentados; pocos clínicos pueden acumular ya 20 años de experiencia como el Dr. Carlos Aparicio en Barcelona. La mayoría de los que usamos el procedimiento desde hace años reportamos éxitos que rondan el 100%, no sólo como apreciación personal, sino objetivamente como han demostrado los estudios prospectivos del Dr. Davó en Alicante.

Dr. M.B.-¿Cree que la edad del paciente puede tener algún papel en la decisión de optar por un tratamiento con implantes cigomáticos o, por el contrario, utilizar técnicas reconstructivas en aquellos más jóvenes resulta más conveniente?

Dr. J.M.- Es una pregunta que me resulta difícil de responder. Creo que en un paciente muy joven y en ausencia de patología malformativa u oncológica propondría como primera opción la reconstrucción, aunque no sé si puedo sustentar científicamente mi respuesta, tal vez motivada por mi propia formación como cirujano. Le explicaría detalladamente, como es habitual, las ventajas e inconvenientes de cada procedimiento y sería el paciente el que tomaría la decisión final. Me viene a la memoria una pregunta similar que le hicieron hace años a uno de los mejores cirujanos maxilofaciales que conozco, referente en procedimientos reconstructivos, en el foro de una reunión científica del más alto nivel: “¿cuándo ofertaría reconstrucción o implantes cigomáticos?”. Él respondió “depende de que fuera mi suegra o mi madre”. No dijo más. Ni dijo a quién haría qué. Genial.

Prótesis FP1 sobre cigomas.