Restauración dentoalveolar inmediata para el tratamiento de alvéolos posextracción tipos II y III utilizando un injerto triple de la tuberosidad del maxilar

La colocación inmediata de implantes en alvéolos comprometidos es un reto. La posición tridimensional del implante, la calidad de la pared ósea vestibular y la regeneración de los contornos de los tejidos blandos son factores clave para los resultados a largo plazo. En este artículo presentamos tres casos en los que se utilizó la restauración dentoalveolar inmediata (IDR) con un triple injerto (TG) para el tratamiento de alvéolos posextracción de tipos II y III. La IDR-TG consiste en realizar implantación inmediata, toma de un TG de una sola pieza que contiene tejido conectivo y hueso cortical y esponjoso de la tuberosidad del maxilar (MT), y provisionalización inmediata en una única intervención.

Autores: Dr. José Carlos Martins da Rosa, Dra. Ariádene Cristina Pértile de Oliveira Rosa y Prof. Luis Antonio Violín Dias Pereira

Introducción

La colocación inmediata de implantes tras la extracción de un diente desahuciado puede ser un reto debido a la presencia de defectos óseos, infección y/o inflamación. La preservación o creación de unos contornos armoniosos de los tejidos blandos en la mucosa periimplantaria y un soporte óseo adecuado son la clave para lograr resultados estéticos favorables tras el tratamiento con implantes en la zona estética (Rosa y cols. 2009; Huynh-Ba y cols. 2010).

Se han descrito varias alternativas quirúrgicas para el aumento óseo y de tejidos blandos en alvéolos comprometidos tras la extracción (Elian y cols. 2007; Cosyn y cols. 2011; Schneider y cols. 2011; Buser y cols. 2013, 2017; Kan y cols. 2018). Sin embargo, estos procedimientos pueden requerir más de un tipo de injerto de tejido y/o regeneración ósea guiada, y conllevan largos periodos de rehabilitación y costes elevados.

En 2007, Elian y cols. propusieron una clasificación de los defectos alveolares, mejorada en 2015 por Chu y cols., que se tuvo en cuenta en este artículo. Los defectos de tipo II, subclasificación IIC, y tipo III presentan un mayor grado de dificultad terapéutica y deben ser abordados con precaución, especialmente en la zona estética (Elian y cols. 2007; Chu y cols. 2015). Además de los efectos de la pérdida ósea y la recesión de los tejidos blandos sobre el tratamiento de los alvéolos posextracción, hemos tomado en consideración los efectos de la recesión gingival, las lesiones periapicales, la infección, la pérdida ósea severa alrededor del diente desahuciado y el biotipo periodontal (Rosa y cols. 2019).

En 2006, nuestro grupo introdujo la restauración dentoalveolar inmediata (IDR, por sus siglas en inglés, immediate dentoalveolar restoration), una técnica de regeneración utilizada para el tratamiento de alvéolos de tipo II, independientemente de la extensión del defecto óseo. La IDR consiste en la colocación inmediata de un implante combinada con la colocación de un injerto en bloque corticoesponjoso extraído de la tuberosidad del maxilar (MT, maxillary tuberosity) (Rosa y cols. 2013, 2014d). Se consigue la extracción de los dientes y la rehabilitación con esta única intervención, que se resume de la siguiente manera (Rosa y cols. 2013, 2014d):

1. Extracción de dientes mínimamente invasiva y curetaje y limpieza del alvéolo, evitando dañar el tejido remanente.

2. Cirugía sin colgajo en el sitio receptor con una incisión intrasurcular para la extracción.

3. Colocación del implante 3 mm hacia apical del margen gingival (o la unión amelocementaria del diente contralateral en casos de recesión gingival), con la selección de un diámetro de implante que permita preservar un espacio de 3 mm en el alvéolo (entre el implante y la pared ósea vestibular, o la superficie interna del tejido blando vestibular cuando la pared ósea vestibular está ausente) (Rosa y cols. 2016).

4. Colocación del implante, principalmente mediante cirugía guiada, dirigido hacia la pared ósea palatina para obtener estabilidad primaria (torque de inserción ≥30 Ncm).

5. Preservación de las dimensiones de la cresta alveolar con un injerto óseo particulado extraído de la MT colocado en el espacio de 3 mm del alvéolo (para alvéolos intactos), y un bloque corticoesponjoso de la MT como barrera biológica cuando la pared ósea está ausente.

6. Colocación de una corona provisional inmediata y creación de un perfil de emergencia adecuado.

7. Carga inmediata no oclusal (provisionalización).

En el posoperatorio, se recomienda monitorizar al paciente cada 2 días durante las primeras 2 semanas y cada 15 días durante los siguientes 3 meses. Este protocolo produjo resultados estéticos satisfactorios y predecibles en una serie de casos prospectivos (Rosa y cols. 2016). Los aspectos más difíciles de su aplicación técnica están relacionados con el diagnóstico preciso del defecto del alvéolo y la adaptación del injerto en la zona receptora, ya que es un procedimiento sin colgajo. La utilización de la técnica de prototipado puede facilitar el procedimiento y aumentar la precisión (Rosa y cols. 2017).

En 2009, nuestro equipo introdujo el uso de un injerto triple (TG, triple graft), formado por la adición de una capa de tejido conectivo al bloque corticoesponjoso y al hueso particulado, para la técnica IDR. La técnica IDR-TG está indicada para el tratamiento de alvéolos de tipo III con biotipos periodontales extremadamente finos o daños severos en la pared ósea vestibular en combinación con recesiones gingivales (Rosa y cols. 2009). Permite una adecuada rehabilitación con implantes en un alvéolo posextracción reciente comprometido, con defectos del hueso alveolar y los tejidos blandos, y proporciona beneficios significativos en los resultados estéticos, con mantenimiento o mejora de la arquitectura gingival (Rosa y cols. 2014a; Rosa y Pereira 2019). Describimos tres casos que ilustran los resultados clínicos favorables logrados con IDR-TG, incluyendo la topografía gingival y la estabilidad ósea a largo plazo, según lo observado en las tomografías computarizadas de haz cónico (CBCT).

Caso 1

1. El problema de la paciente

Una mujer de 33 años de edad se presentó con un incisivo central superior derecho comprometido, pérdida ósea severa y un biotipo periodontal fino.

2. Diagnóstico

La inspección clínica reveló un biotipo gingival extremadamente fino (Figura 1) y el CBCT confirmó la pérdida total de la pared ósea vestibular, mostrando un defecto alveolar de tipo IIC (Figura 2).

3. Objetivo del tratamiento

Los principales objetivos del tratamiento eran restaurar la pared vestibular y aumentar el grosor gingival.

4. Plan de tratamiento

La exodoncia mínimamente invasiva y el curetaje y limpieza del alvéolo fueron seguidos por la colocación inmediata del implante en la posición tridimensionalmente (3D) correcta para lograr estabilidad primaria (torque de inserción ≥30 Ncm), dejando un espacio de unos 3 mm en la cara vestibular. Se fabricó una corona provisional atornillada con un contorno de perfil de emergencia crítico y subcrítico ideal, que proporcionaba espacio para el alojamiento adecuado del injerto. Se reparó el defecto óseo vestibular y se mejoró el grosor del tejido blando utilizando un TG extraído de la MT (Figuras 3, 4, 5, 6 y 7).

Para la obtención del TG, se realizó una incisión mucoperióstica a lo largo del contorno distal del segundo molar, aproximadamente a 3 mm de su cara distal. A continuación, se realizaron dos incisiones verticales de descarga mucoperiósticas en dirección posterior, reproduciendo la forma del defecto. A continuación, se dividió el colgajo de la zona donante comenzando por la línea-ángulo vestibular, dirigiendo después la hoja del bisturí hacia la parte más posterior de las incisiones de descarga, conservando 1-2 mm de espesor de tejido conectivo para cubrir el hueso. Se introdujo un cincel IDR recto (Schwert, Seitingen-Oberflacht, Alemania) a lo largo de las incisiones de descarga para definir la línea de fractura ósea. El cincel se colocó inicialmente perpendicular a la estructura ósea en la línea de incisión que rodeaba la cara distal del segundo molar. Tras la inserción de unos 3 mm con la ayuda de un martillo quirúrgico, se cambió su angulación para que fuera paralelo a la superficie externa del tejido conectivo (Figura 8). Se profundizó gradualmente el cincel hasta el límite distal de las incisiones de descarga para obtener un injerto óseo/gingival uniforme. Se fracturó el hueso y se realizó una incisión en la porción distal del tejido conectivo para extraer el TG en una sola pieza, teniendo cuidado de mantener un pedículo epitelial para garantizar una mejor vascularización del colgajo de la zona donante. Se recogió injerto óseo particulado de la misma zona para rellenar el espacio entre la parte medular del TG y la superficie del implante. A continuación, se suturó la zona donante mediante puntos simples con sutura de 6-0.

Para facilitar la adaptación del TG en el lugar receptor, lo que permite una mejor reconstrucción y acelera la integración del injerto, fue contorneado para adaptarlo al defecto óseo y de tejido blando. Se insertó entre la cara interna del tejido blando y la cara vestibular del implante, manteniendo una distancia biológica de 1 mm por encima del nivel de la plataforma del implante, y asegurando la colocación de su porción de tejido conectivo 2 mm por encima de la zona del injerto óseo a nivel del margen gingival contralateral. El TG se estabilizó suturando su parte de tejido conectivo al colgajo gingival. Los espacios residuales fueron rellenados con el hueso esponjoso particulado obtenido de la MT. Se fabricó una restauración provisional. Se creó un contorno anatómico adecuado del perfil de emergencia protésico, obligatorio para guiar la cicatrización de los tejidos blandos. La corona provisional fue colocada inmediatamente y ajustada, dejándola fuera de oclusión. La restauración definitiva fue llevada a cabo 3 meses después de la intervención (Figuras 9 y 10).

5. Pronóstico

La paciente fue sometida a seguimiento clínico durante 5 años. El contorno de los tejidos blandos (margen gingival y papilas) se mantuvo estable (Figura 11). [...]