A lo largo de este artículo, el Dr. Fernando Gérman, especialista en fobia dental, nos detalla el protocolo de aceptación para el tratamiento del fóbico dental establecido por el Ilustre Colegio de Médicos de Madrid bajo la Comisión Científica y de Investigación. En él se evalúan y exponen las causas y la forma que tienen para poder asistir, tratar y desarrollar técnicas eficaces para que el paciente fóbico dental pueda tratarse normalmente en sesiones futuras sin la necesidad de prestaciones ni técnicas adicionales diferentes de los demás pacientes.
Autor: Dr. Fernando Germán
En España, según los estudios, el 80% de la población se considera una persona ansiosa a la hora de visitar una clínica dental, de ese porcentaje aproximadamente el 20% se considera fóbico.
El tratamiento dirigido a este grupo de pacientes no puede ni debe ser realizado de la misma manera ni con las mismas técnicas tradicionales con las que se atiende a los demás pacientes.
En este protocolo evaluaremos y expondremos las causas y la forma que tenemos para poder asistir, tratar y desarrollar unas técnicas eficaces para que el paciente pueda tratarse normalmente en sesiones futuras sin la necesidad de prestaciones ni técnicas adicionales diferentes de los demás pacientes clásicos.
¿Cómo puede llegar una persona a convertirse en fóbico dental?
El temor arraigado puede desarrollarse por los siguientes motivos, desde la inclusive espero que quede marcado en el subconsciente mental, así como creciendo poco a poco como una bola, acumula experiencia y estimulas durante el crecimiento y en la misma adolescencia.
1. Son personas con mala experiencia (directamente vividas).
2. Pueden llegar a no tener o recordar experiencias desagradables, pero están influidas y sugestionadas por conocidos o familiares que sí han tenido malas experiencias vividas.
3. Han sido amenazados como forma de manipulación negativa por los padres o tutores durante la infancia utilizando la imagen del dentista como castigo.
4. Han sido testigos directos de una mala experiencia dental y han quedado impactados subconscientemente de una desagradable imagen que la convierten en propia.
Características del fóbico dental
1. Son personas que no demuestran su verdadero carácter o personalidad, no llegamos a conocerlos al principio porque colocan numerosas barreras de comunicación.
2. Se muestran de diversas maneras frente al profesional (retraídos, agresivos o tímidos) como forma de escudo o coraza, pero lo que verdaderamente tienen es temor, miedo a lo desconocido o temor no racional, incomprensivo, aunque en algunos casos el paciente lo entiende como tal, pero no puede dominarlo.
3. Condiciona su objetividad en detalles que para nosotros pueden ser efímeros (terminología, miradas, tonos de voz, seguridad en nuestros comportamientos, gestos.…).
4. No conviene detallar el tratamiento sino detallar en soluciones, ya que lo que para nosotros pueden ser actos mínimamente intervencionistas y simples, para los fóbicos la misma explicación pasa por una serie de mecanismos mentales imaginarios de los cuales no tenemos alcance y que pueden generar confusiones importantes agravando el problema; por ello recomendamos siempre objetivizar el tratamiento en las soluciones que tenemos a mano como profesionales y no en explicar el método con el que haremos ese tratamiento.
5. Los planes de tratamiento y el presupuesto final o parcial no deben ser cerrados sino abiertos por posibles cómplices que no deben ser expuestos en el momento de la intervención sino solucionados con alternativas no detalladas anteriormente cuando hablamos del plan de soluciones.
6. En general tienen conductas infantiles si es que sus experiencias negativas han sido provocadas en la infancia, porque en esos momentos mentalmente el paciente revive la edad en la que tuvo la experiencia dental.
Opciones de tratamiento
1. Tratamiento con atención psicológica consecutiva con pautas de acostumbramiento y apoyo conductual. Control de la ansiedad. Asistencia con un psicólogo conductista.
2. Tratamiento normalizado con visitas cortas y seguidas a diario o cada dos días, permitiendo ir poco a poco acostumbrándose progresivamente a los ruidos, sensaciones y a todas las vivencias diarias que puede ir mentalmente descartando por el propio conocimiento de lo que va a ir ocurriendo, ya que lo ha vivido en las visitas anteriores.
3. Sedación gaseosa con óxido regulado incrementado con la asistencia profesional de un médico anestesista o dentista especializado en los términos legales para el uso del óxido nitroso.
Permite obtener una relajación sustancial para poder realizar los tratamientos básicos como obturaciones, higienes y cirugías simples de corta duración. El paciente obtiene un bienestar al cabo de unos minutos que lo transporta a una embriaguez simulada con exaltación del ánimo. En algunas situaciones está contraindicado para aquellas personas que pueden tener cierta claustrofobia porque al tener que aplicarle sufren repentinamente un rechazo a la colocación y mantenimiento de la máscara para la inhalación del gas.
4. Sedación intravenosa con la asistencia de profesional médico especializado. Anestesista médico colegiado. Esta técnica está más reservada preferentemente para actuaciones con pacientes con gran fobia en lo que se refiere a la atención dental. Se realizan en quirófanos especialmente preparados para la sedación intravenosa y bajo el monitoreo cardíaco y pulsioxímetro. Se deberá contar con personal médico cualificado en caso de emergencia (Ver tabla I).
La técnica intravenosa es la más común y consiste en la administración de fármacos anestésicos con actividad ansiolítica hipnótica y analgésica según el caso.
Fármacos más utilizados en sedación intravenosa
Los fármacos más utilizados actualmente en las sedación superficial son:
A. Midazolam: Benzodiazepina de acción corta con efecto hipnótico asociado.
B. Propofol: hipnótico no barbitúrico de acción ultracorta. En dosis bajas ( 0,3-0,5 mg/kg) produce una sedación consciente, profunda y útil en los momentos iniciales cuando se realiza el bloqueo nervioso.
C. Fentanilo: opioide de corta acción de utilidad en la cirugía ambulatoria en los procedimientos odontológicos; sin embargo, su utilidad es mínima ya que se sustituye con la infiltración local.
El acceso IV nos permite asociar medicamentos coadyuvantes (antibióticos, antieméticos, etc.), logrando así confort del paciente. A este respecto los fármacos más habituales en nuestro protocolo incluyen:
A. Corticoide. De utilidad. También conocida como antiinflamatorios.
B. Antiinflamatorios no esteroides: (Aines). Tiene actividad antiinflamatoria y analgésica. Actualmente utilizamos el ketorolaco y el desketoprofeno.
C. Antieméticos: el Honda centrum, en dosis de 4-8 mg, permite una profilaxis antiemética eficaz.
D. Antibióticos: en los procedimientos de cirugía maxilofacial está indicada la profilaxis antibiótica, siendo de elección en la mochi Clavulánico cuando el paciente no es alérgico a la penicilina.
Selección de los pacientes
La selección de los pacientes candidatos para sedación en odontología incluye principalmente aquellos con fobias y/o ansiedad, o bien aquellas personas que requieren un tratamiento complejo y generalmente prolongado.
Se debe incluir, sin embargo, solamente los pacientes ASA 1 y ASA 2, es decir, pacientes sin patología asociada o bien pacientes con enfermedades asociadas, pero compensadas cuando se decide realizar un procedimiento de sedación en régimen ambulatorio y fuera de quirófano.
Protocolo de realización de la sedación en odontología
Preoperatorio
A. Selección del paciente candidato a sedación anestésica.
B. Evaluación de la historia clínica del paciente.
C. Consentimiento informado. 24 horas antes, como mínimo, de la intervención.
D. Entrega de las normas de preparación previas al procedimiento.
Operatorio
A. Colocación de un catéter intravenoso.
B. Monitorización básica. Incluye el registro. TAi FC basal. Registro de pulsioximetría durante todo el procedimiento quirúrgico controlando. El nivel de oxígeno en sangre.
Postoperatorio
A. Valoración del estado físico y nivel cognitivo del paciente antes del alta domiciliaria.
B. Entrega de las pautas y recomendaciones postoperatorias.
C. Alta del paciente acompañado siempre por otra persona adulta, donde se le repiten las indicaciones a tener en cuenta posteriormente.
Conclusiones
Nuestros objetivos al aplicar técnicas de sedación analgesia/ambulatoria en los procedimientos de cirugía odontológica son los siguientes:
a. Confort y seguridad para el paciente.
b. Capaz de brindar amnesia y analgesia al paciente suficiente como para poder realizar los procedimientos, pero que tenga la conciencia de una manera mínimamente activa. De esta manera, permite una acción en el subconsciente mental que le da la sensación de recibir atención dental de manera positiva y anulando sus sentimientos negativos para las siguientes sesiones o visitas que pueda realizar en días posteriores. ¨Reseteado de la conciencia¨.
c. Ofrecer un nivel de conciencia que permita la colaboración con el odontólogo durante el procedimiento.
d. Preservar los reflejos protectores de la vía aérea.
e. Rápida recuperación postoperatoria sin efectos residuales.
f. Ausencia de efectos secundarios.
Con todo este protocolo que venimos aplicando desde hace más de 20 años nos permite poder afirmar que manteniendo un protocolo completo y respetado para los pacientes, tal como se indica en este escrito aprobado por la Comisión Científica y de Investigación del Ilustre Colegio Médicos de Madrid, nos da la posibilidad de poder afirmar que el tratamiento para la fobia dental puede curar a estos pacientes de su miedo.
Encontramos la clave de todo el procedimiento en la suma de cada punto mencionado, desde la primera visita hasta el último paso de su atención, pasando por el comportamiento que tenemos que tener como profesionales con el objetivo de cambiar la vida de estas personas que vienen sufriendo el miedo en algunos casos como los que nos encontramos desde hace más de 20 años sin visitar un dentista.
El poder ver finalmente que en sólo dos visitas podemos cambiar la vida y el concepto de la odontología mínimamente invasiva solucionando el 90% del tratamiento, nos da un refuerzo positivo y una mejor imagen que satisface mucho más allá de lo económico.
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