Opciones terapéuticas en el manejo periodontal y ortodóncico de caninos incluidos maxilares

Este artículo de revisión evalúa el manejo de la impactación de los caninos permanentes maxilares. Esta alteración presenta una etiología multifactorial y es la impactación más frecuente después de la de los terceros molares. Para llevar a cabo un correcto tratamiento es necesario un exhaustivo estudio clínico y radiográfico. El tratamiento de los caninos incluidos es ortodóncico-quirúrgico y se realiza en tres fases: ortodoncia prequirúrgica, cirugía de acceso al canino y ortodoncia posquirúrgica.

Autores: Dr. Javier Calatrava, Dra. Laura Avilés, Dr. Ignacio Sanz-Sánchez, Dr. Juan Carlos Palma y Dr. Mariano Sanz.

Introducción

La impactación de los caninos permanentes superiores es la segunda forma más común de impactación de dientes después de los terceros molares, siendo dos veces más común en mujeres que en hombres (Becker y cols. 2015). La erupción del canino permanente suele ocurrir alrededor de los 11 años, por lo que la sospecha de su inclusión suele comenzar a los 14-15 años. La impactación palatina es más frecuente que la impactación vestibular (3 veces) y la unilateral más común que la bilateral (Chung y cols. 2011). La etiología es multifactorial y podría estar relacionada, entre otras causas, con discrepancias en el tamaño del diente y la longitud de arcada, genética, erupción tardía, deficiencia transversal del maxilar, migración dentaria, traumatismo en el maxilar o agenesia/anomalía de posición en incisivo lateral (Martínez Madero y cols. 2022; McConnell y cols. 1996).

Clínicamente, los caninos incluidos se caracterizan por la erupción retardada del canino permanente, la erupción asimétrica de ambos caninos, la ausencia de protuberancia canina en el fondo de vestíbulo o presencia de protuberancia palatina en la región canina, el retraso en la erupción o migración distal de incisivos laterales permanentes, la retención prolongada de canino temporal sin movilidad y pérdida de vitalidad o el aumento de movilidad de incisivos permanentes (Mason y cols. 2001).

El diagnóstico radiográfico en dos dimensiones de un canino incluido se lleva a cabo mediante la radiografía periapical con la técnica de Clark y la radiografía panorámica. En esta última, se han estudiado diferentes variables radiográficas para la evaluación del pronóstico de los caninos incluidos. En 1988, Ericsol y Kurol establecieron cinco sectores según los ejes longitudinales del incisivo central y lateral y líneas paralelas que pasan por los puntos de contacto desde el incisivo central al primer premolar. Así, describieron métodos para conocer la posición mesio-distal de la corona del canino, la inclinación del mismo respecto a la línea media y al incisivo lateral y el grado de predictibilidad de la erupción del canino, siendo un peor pronóstico cuando más a mesial se encuentre su cúspide. Se determinó también el ángulo alfa definido por el eje longitudinal del canino con la línea media y se consideró un valor normal, con buena predictibilidad de erupción, un ángulo de 25º (Ericson y Kurol 1986, 1988) (Figura 1).

McSherry (1996) describió “la regla vertical de los tercios”. Con ello, se puede esperar un buen pronóstico si la punta de la cúspide canina está al nivel de la unión amelocementaria del incisivo adyacente, mientras que un canino con mal pronóstico para la alineación sería aquel en el que la punta de la cúspide estuviera contra el tercio apical del incisivo adyacente (McSherry, 1998). Pitt, en el año 2005, evaluó con una puntuación de 1 a 4 el grado de dificultad de alineación del canino incluido en la arcada dentaria teniendo en cuenta su altura vertical, posición horizontal respecto al incisivo lateral, posición vestíbulo-palatina y la edad del paciente (Pitt y cols. 2006).

Actualmente, la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT por sus siglas en inglés: Cone Beam Computed Tomography) y la reconstrucción 3D nos permiten ver con más claridad la posición del canino y su relación con estructuras adyacentes (Alqerban y cols. 2009). En el año 2000 se desarrolló un nuevo método para evaluar, a partir del CBCT, la dificultad prevista para posicionar un canino incluido, el índice KPG. Este índice clasifica la posición del canino en función de su distancia de la norma, dando un número en una escala de 0 a 5 tanto para la cúspide como para la punta de la raíz. La suma de las seis puntuaciones obtenidas evalúa la dificultad prevista del canino (Dalessandri y cols. 2013).

En relación con el tratamiento de este tipo de inclusiones dentarias, la literatura refiere que la extracción del canino temporal como tratamiento interceptivo es beneficiosa para la erupción espontánea del canino incluido, siempre y cuando tenga una posición y distancia favorables respecto al plano oclusal (Ahlam y cols. 2023; Almasoud 2017; Benson y cols. 2021). Debido a la etiología mencionada, es necesario conseguir espacio suficiente para favorecer la erupción del canino retenido en aquellos casos que no lo tenga, con aparatología fija multibrackets o alineadores. En otros casos, la expansión rápida del maxilar y la posterior colocación de una barra transpalatina, seguidas de la extracción del canino deciduo, son opciones de tratamiento interceptivo eficaces para pacientes de 9 a 13 años que presentan caninos palatalmente desplazados (Baccetti y cols. 2011).

El objetivo de este artículo de revisión es presentar las fases para el tratamiento ortodóncico-quirúrgico de los caninos incluidos, que consisten en 1) ortodoncia prequirúrgica, 2) cirugía para acceder al canino, y 3) ortodoncia posquirúrgica. Se desarrollará de manera más exhaustiva la parte quirúrgica del tratamiento de los caninos incluidos.

Ortodoncia prequirúrgica

La ortodoncia prequirúrgica consiste en la obtención del espacio para el correcto alineamiento del canino incluido una vez se realice su exposición, así como la preparación del anclaje adecuado para evitar deformaciones en la forma de arcada en el momento de comenzar la tracción. Para ello podemos utilizar aparatología removible, aparatología fija o alineadores.

Técnicas quirúrgicas

Para poder traccionar los caninos incluidos es frecuente tener que hacer una exposición quirúrgica. La técnica quirúrgica utilizada debe ser elegida y planificada con cautela, ya que nos asegurará tener no solo un buen acceso al canino, sino un buen campo quirúrgico para la adhesión del botón y una buena vía de tracción hasta su posición final (Vanarsdall 2010). Además, este procedimiento debe ser planificado con cuidado para optimizar los resultados estéticos y funcionales ya que, si no, puede llevar a complicaciones estéticas como la presencia de asimetrías en la longitud de la corona, problemas en el contorno o altura del margen gingival, recidiva de la exposición de la corona, daño a los dientes adyacentes o problemas periodontales a largo plazo (Vermette y cols. 1995).

Para ello, es necesario elegir una técnica adecuada basada en el diagnóstico clínico y radiográfico. Esta técnica quirúrgica se elegirá en función de una serie de criterios como son la posición vestíbulo-palatina de la corona, la posición vertical con respecto a la línea mucogingival (LMG), la presencia o ausencia de encía queratinizada, la posición mesio-distal de la corona, la relación con los dientes adyacentes, la cantidad de hueso encima de la corona, y la longitud y estado de formación de la raíz. A continuación, clasificaremos las técnicas quirúrgicas dividiéndolas en función de la posición vestíbulo-palatina de la corona y de si son técnicas abiertas o cerradas.

1. Impactación vestibular

En los casos en los que radiográfica o clínicamente podemos detectar la corona del canino en una posición vestibular, uno de los factores más importantes es el manejo de los tejidos blandos, de manera que durante el abordaje quirúrgico aseguremos que, una vez el canino llegue a su sitio, la posición del margen gingival sea correcta con una adecuada banda de encía queratinizada (Kokich 2004). Algunas de las ventajas de los caninos incluidos con una posición hacia vestibular son: un acceso más sencillo, suelen estar cubiertos por poco hueso, y son fácilmente identificables clínicamente y durante la cirugía.

Con el objetivo de crear una adecuada banda de encía queratinizada alrededor del canino permanente, la encía que se encuentra entre el diente incluido y el diente temporal (o la cresta edéntula en su ausencia) se suele utilizar como tejido donante (Agudio y cols. 1985). La técnica quirúrgica dependerá principalmente de la posición apico-coronal del canino y de la relación de la corona con la línea mucogingival (Agudio y cols. 1985; Pini Prato y cols. 2000) (Figura 2).

1.1. Colgajo de reposición apical

Se trata de la técnica de elección cuando la corona del canino incluido, además de hacia vestibular, está erupcionando al nivel o ligeramente apical de la línea mucogingival. El objetivo será exponer la corona del canino incluido con un colgajo y desplazar la encía queratinizada que hay por debajo para dejarla en una posición apical a la corona del canino incluido. Para ello, se realizan dos incisiones liberadoras verticales con la dimensión mesiodistal de la banda de encía que se quiera movilizar, extendiéndolas apicalmente más allá de la línea mucogingival para obtener un buen desplazamiento apical del colgajo. Las descargas se conectan con una incisión intrasurcular en el diente temporal y se eleva un colgajo a espesor parcial que se extiende más allá de la corona del diente incluido. En el caso de que la corona esté total o parcialmente cubierta por hueso, habrá que hacer osteoplastia para exponer la corona y permitir la adhesión del botón. A continuación, el colgajo se sutura a una altura apical a la corona del canino permanente. En estos casos, la adhesión del botón se puede realizar en otra visita posterior a la cirugía para evitar el sangrado y facilitar la adhesión.

Aunque con esta técnica se consigue obtener una banda adecuada de encía queratinizada que acompañará al diente hacia su posición final a medida que se vaya traccionando, una de las principales desventajas son las posibles complicaciones estéticas que puedan generar las incisiones verticales. Por eso, se recomienda un buen manejo de tejidos blandos, intentando hacer estas incisiones biseladas para minimizar la presencia de cicatrices (Figuras 3, 4 y 5).

1.2. Injerto gingival libre

Si el diente permanente está erupcionando en la zona de la mucosa alveolar en una posición muy apical a la línea mucogingival, se recomienda realizar un injerto gingival libre. En este caso, primero habrá que exponer la corona del canino incluido, y preparar un lecho receptor a espesor parcial en la zona vestibular o apical a la corona. A continuación, toda o parte de la encía queratinizada que se encuentra entre el diente temporal (o cresta edéntula en su ausencia) y la línea mucogingival se despega a espesor parcial como si se tratase de un injerto gingival libre, trasladándola a su nueva posición, y suturándola al lecho receptor encima de la corona del canino incluido. Es fundamental realizar una correcta sutura para asegurar una adaptación cercana del injerto al lecho vascular y asegurar una revascularización completa durante los primeros días de cicatrización (Nobuto 1987; Oliver y cols. 1968).[...]

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Árticulo cedido por Perio Clínica

También puede consultar el número 89 de DM El Dentista Moderno.