El autotrasplante: una solución clínica para dientes con anquilosis

Miguel Roig Cayón
Doctor en Medicina, Estomatólogo. Jefe de Área de Restauración Dental y Endodoncia

José Espona Roig
Odontólogo. Profesor Asociado, Máster en Estética Dental. Profesor Asociado. Área de Restauración Dental y Endodoncia.

Joan Grau Cases
Cirujano máxilo-facial. Odontólogo. Profesor Asociado. Área de Cirugía Oral e Implantología

Fernando Durán-Sindreu Terol
Doctor en Odontología. Máster en Endodoncia. Director del Máster en Endodoncia. Área de Restauración Dental y Endodoncia

La anquilosis de los dientes anteriores es una complicación importantes de los incisivos permanentes reimplantados o con traumatismos severos. Estos procesos pueden provocar daños graves a las células del ligamento periodontal que recubren la superficie radicular. Como resultado de este daño, el ligamento periodontal se reemplaza por tejido óseo, causando la anquilosis entre el diente y el hueso⁽¹⁾. Una vez establecida la anquilosis esta prosigue hasta la reabsorción completa de la raíz, reemplazándola por hueso, y llevando a la pérdida del diente. La anquilosis y la reabsorción por sustitución son las principales responsables de la baja supervivencia a 5 años de los dientes tras este tipo de lesiones^(2-4). De acuerdo a Andersson⁽⁵⁾ el porcentaje de reabsorción radicular en el grupo de pacientes con edades de 8 a 16 años era significativamente superior al del grupo de pacientes con edades de 17 a 39 años.

La mayoría de los traumatismos dentales con avulsión, intrusión o luxación lateral suceden en pacientes jóvenes, siendo más frecuente en pacientes entre 8 y 10 años de edad, en fases tempranas de la dentición mixta^(6-7). En un paciente en crecimiento, dará lugar a una infraposición del diente dañado. El desarrollo alveolar se verá detenido, y el futuro tratamiento estético y/o funcional quedará severamente comprometido. Por tanto, un diente anquilosado en estas condiciones deberá eliminado antes de arriesgar el futuro tratamiento ortodóntico y/o prostodóntico⁽⁸⁾. Esto debería realizarse tan pronto se diagnostica la infraposición.

Las opciones de tratamiento a tomar en consideración incluyen: reconstrucción directa con composite, distracción ósea, osteotomía segmentaria, extracción dentaria, decoronación y autotransplante. La extracción dentaria parece ser una opción de tratamiento inadecuada por la pérdida indeseable que siempre comporta en los planos horizontal y vertical^(9-11), en este caso aumentada por la pérdida ósea adicional derivada de la siempre más difícil extracción de un diente anquilosado. Colocar un implante inmediato en el área deberá siempre posponerse hasta la completa finalización del crecimiento del paciente. La corrección del defecto con una reconstrucción de composite puede ser una opción de tratamiento si al paciente ha superado el crecimiento puberal y la infraposición es mínima, pero nunca estará recomendada en pacientes en crecimiento, dado que la infraposición aumentará y el paciente acabará con un diente muy largo y una gran asimetría en los márgenes gingivales. La distracción ósea con osteotomía dento-ósea del segmento podría ser una opción^(12-14) pero debería posponerse hasta el completo crecimiento del paciente. También se ha propuesto la osteotomía segmentaria con injerto de hueso autógeno, pero hasta donde hemos encontrado, sólo hay un caso publicado⁽¹⁵⁾. Por tanto, sólo nos quedan dos opciones, la decoronación y el autotransplante del primer premolar a la zona anterior.

La decoronación es un método quirúrgico simple y seguro para preservar el hueso alveolar previo a la colocación de un implante, descrito por primera vez por Malmberg en 1984⁽¹⁶⁾. Tan pronto como se detecta la infraoclusión, se levanta un colgajo para conseguir un buen acceso. Se elimina entonces la corona del diente dos milímetros por debajo del margen cervical. Mediante una lima endodóntica o una fresa se elimina cualquier resto de material de obturación o de tejido pulpar del interior del conducto radicular, para permitir el flujo de sangre hace ese espacio. Se cierra el colgajo tratando de cubrir la anchura del diente. Cuando la decoronación se realiza previo al pico de crecimiento puberal se puede esperar un crecimiento vertical del hueso, mientras el grosor del hueso se mantiene cualquiera que sea la edad del paciente⁽⁸⁾. Es probablemente el tratamiento de elección en la mayoría de los dientes anquilosados en pacientes en crecimiento, dado que preserva la dimensión alveolar permitiendo así la colocación de un implante tras completarse el crecimiento y desarrollo.

Una alternativa a la decoronación es el autotransplante dentario. Muchos de los pacientes con anquilosis de dientes anteriores padecen maloclusión⁽¹⁷⁾, mayoritariamente calse II de Angle, y pueden requerir exodoncias para corregir esa maloclusión. Si el estudio ortodóntico determina la necesidad de extracciones de los premolares inferiores, el autotransplante debe ser tomado en consideración. El autotransplante es un método fiable de tratamiento. En un estudio Kvint y cols. informaron de un éxito global del 81% en una muestra de 215 pacientes⁽¹⁸⁾. El mayor éxito, del 100%, fue para casos de autotransplante de premolares a la región maxilar anterior. De acuerdo a Czochrowsk y cols.⁽¹⁹⁾ el estado general delos premolares transplantados y los tejidos circundantes similar a los incisivos naturales, indica que esta modalidad de tratamiento debería ser recomendada cuando faltan incisivos maxilares en adolescentes. Además, el autotransplante dentario tiene un potencial inherente de inducción de hueso y restablecimiento del proceso alveolar normal.

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Descripción del caso

1. Con el diente extraído se selecciona la mejor fresa para preparar el lecho. El diente extraído debe a continuación guardarse en suero salino frío, hasta su inserción en el lecho preparado.

2. Se prepara el lecho receptor con la fresa de implantes seleccionada y a baja velocidad.

3. Posicionamiento inicial del premolar mandibular en el lecho del incisivo, para comprobar la adaptación.

4. El diente autotransplantado se deja en ligera infraoclusión.

5. Se utiliza una sutura para fijar el diente en posición

6. Vista oclusal del diente autotransplantado al mes del procedimiento quirúrgico

7. Diente 1.1 (4.4) al mes del autotransplante.

8. A los dos meses del autotransplante, se prepara el diente y se utiliza composite para mejorar el aspecto estético.

9. Raíz del diente a los dos meses tras el autotransplante.

10. Vista oclusal del autotransplante a los 10 años. El paciente tiene ahora 20 años.

11. Aspecto vestibular a los 10 años. El diente autotransplantado es ligeramente más estrecho y el cénit está ligeramente más bajo. De cara a conseguir un mejor resultado estético podría ser recomendable un recontorneado gingival y carillas tras completarse el crecimiento del paciente.

Un paciente varón de 10 años es remitido a la Clínica Universitaria de Odontología de la UIC tras la avulsión del diente 1.1. El diente había permanecido fuera de la boca y en seco por espacio de dos horas. Pese al mal pronóstico del diente, se procedió a su reimplante.

El lecho alveolar se irrigo profusamente con suero salino. La superficie del diente se lavó también con suero salino, y seguidamente se sumergió en fluoruro sódico al 2% durante 20 minutos. A continuación se procedió al reimplante del diente, que se ferulizó a los dientes vecinos con un arco ortodóntico de 0,014. Se prescribió una pauta de amoxicilina/ácido clavulánico por 7 días, y se administró una dosis de recuerdo antitetánica⁽²⁰⁾.

El paciente se refirió al departamento de ortodoncia para que le realizasen un estudio. Se determinó la necesidad de realizar tratamiento con ortodoncia completa y extracciones de los cuatro primeros premolares. Se esperaba que se produjese una anquilosis del diente reimplantado, por lo que se decidió realizar un autotransplante de un premolar inferior en lugar del 1.1. Al control de un año se observó con claridad la infraposición del diente 1.1. SI no se hubiese decidido el autotransplante, hubiese sido necesario proceder a la decoronación del 1.1 en ese momento. Como la opción de elección era el autotransplante, se controló el crecimiento de los primeros molares inferiores cada seis meses, hasta que se completase el desarrollo de dos tercios de la raíz de uno de ellos⁽²¹⁾.Cuando eso sucedió, se procedió al autotransplante.

Para ello se procedió a la extracción cuidadosa del diente 1.1. Se extrajo entonces también con cuidado el diente 4.4 levantando un colgajo para acceder mejor al diente dada su erupción incompleta. EL diente fue entonces guardado en suero salino frío. De entre las diferentes fresas de implantes disponibles en la clínica, se seleccionó la que mejor se adaptase al ancho de la raíz del 4.4 (Figura 1). Se preparó un cavidad en el hueso con la fresa para crear un alveolo artifical al que replantar el premolar (Figura 2).

El tiempo de permanencia extraoral del diente es crítico para el éxito. Por ese motivo, se ha recomendado producir un modelo de resina del diente a autotransplantar a partir de un TAC previo, de modo que la adaptación del modelo de resina al alvéolo receptor pueda realizarse previo a la extracción del diente a autotransplantar, minimizando así el tiempo extraoral⁽²²⁾.

En el momento de realizar este tratamiento esa opción no estaba todavía disponible. Se midió la raíz del premolar exdonciado para confirmar que encajaría perfectamente en el lecho preparado (Figura 3). Como la medición del lecho fue correcta, se procedió a colocar el diente directamente en el lecho alveolar artificial. Dado que el diámetro mesio-distal del diente era menor que el vestíbulo-lingual, se roto el premolar 90º previo a su implantación, para permitir una reconstrucción más estética en el futuro.

El premolar replantado se dejó en ligera infraoclusión (Figura 4), y se fijó en su posición con una sutura (Figura 5). La sutura se retiró a los 7 días.

A los dos meses del autotrasplante (Figuras 6,7), se preparó la cara palatina del diente para conseguir una anatomía palatina semejante a la de un incisivo central normal. La dentina expuesta se cubrió con composite de cara a protegerla. Se utilizó también composite para dar una morfología vestibular semejante a la de un incisivo central normal (Figura 8).

En los controles de seguimiento se vio con claridad que el diente autotrasplantado erupcionó hasta entrar en oclusión, y a partir de ese momento los márgenes gingivales se mantuvieron al mismo nivel respecto a los dientes vecinos.

La longitud radicular se incrementó ligeramente en los primeros dos años (Figura 9). El espacio pulpar se cerró, lo que parece ser un signo de revascularización. A los dos años del autotrasplante dentario, el paciente se sometió a un tratamiento de ortodoncia con brackets completos.

Se realizó un tratamiento de tres años, y se realizaron movimientos de muchos dientes, autotrasplantado incluido, sin ningún signo ni síntoma de patología.

Al control a 10 años, el diente autotrasplantado permanecía estable, con ausencia de signos o síntomas de patología. (Figura 10).

Desde un punto de vista estético sería recomendable un recontorneado gingival y un composite cosmético o una carilla de composite (Figura 11).

Sin embargo, el paciente rechaza de momento tratamiento adicional.

Correspondencia:
mroig@uic.es

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Bibliografía/References

1. Levin I, Ashkenazi M, Schwartz-Arad D. Preservation of alveolar bone of un-restorable traumatized maxillary incisors for future. Refuat Hapeh Vehashinayim 2004;21(1):54-59,101-102.

2. Barrett EJ, Kenny DJ. Survival of avulsed permanent maxillary incisors in children following delayed replantation. Endod Dent Traumatol 1997;13(6):269-275.

3. Nikoui M, Kenny DJ, Barrett EJ. Clinical outcomes for permanent incisor luxations in a pediatric population. III. Lateral luxations. Dent Traumatol 2003;19(5):280-285.

4. Humphrey JM, Kenny DJ, Barrett EJ. Clinical outcomes for permanent incisor luxations in a pediatric population. I. Intrusions. Dent Traumatol 2003;19(5):266-273.

5. Andersson L, Bodin I, Sorensen S. Progression of root resorption following replantation of human teeth after extended extraoral storage. Endod Dent Traumatol 1989;5(1):38-47.

6. Malmgren B. Decoronation: how, why, and when? J Calif Dent Assoc 2000;28(11):846-854.

7. Andreasen JO, Ravn JJ. Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Surg 1972;1(5):235-239.

8. Malmgren B. Ridge preservation/decoronation. J Endod 2013;39(3 Suppl):S67-72.

9. Araujo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 2005;32(2):212-218.

10. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 2003;23(4):313-323.

11. Pietrokovski J, Massler M. Alveolar ridge resorption following tooth extraction. J Prosthet Dent 1967;17(1):21-27.

12. Kofod T, Wurtz V, Melsen B. Treatment of an ankylosed central incisor by single tooth dento-osseous osteotomy and a simple distraction device. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127(1):72-80.

13. Isaacson RJ, Strauss RA, Bridges-Poquis A, Peluso AR, Lindauer SJ. Moving an ankylosed central incisor using orthodontics, surgery and distraction osteogenesis. Angle Orthod 2001;71(5):411- 418.

14. Medeiros PJ, Bezerra AR. Treatment of an ankylosed central incisor by single-tooth dentoosseous osteotomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;112(5):496-501.

15. You KH, Min YS, Baik HS. Treatment of ankylosed maxillary central incisors by segmental osteotomy with autogenous bone graft. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;141(4):495-503.

16. Malmgren B, Cvek M, Lundberg M, Frykholm A. Surgical treatment of ankylosed and infrapositioned reimplanted incisors in adolescents. Scand J Dent Res 1984;92(5):391-399.

17. Borzabadi-Farahani A. The association between orthodontic treatment need and maxillary incisor trauma, a retrospective clinical study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112(6):e75-80.

18. Kvint S, Lindsten R, Magnusson A, Nilsson P, Bjerklin K. Autotransplantation of teeth in 215 patients. A follow-up study. Angle Orthod 2010;80(3):446-451.

19. Czochrowska EM, Stenvik A, Album B, Zachrisson BU. Autotransplantation of premolars to replace maxillary incisors: a comparison with natural incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118(6):592-600.

20. The dental trauma guide. 2010 ; Available from: http://www. dentaltraumaguide.org/Permanent_Avulsion_Treatment.aspx.

21. Mendoza-Mendoza A, Solano-Reina E, Iglesias-Linares A, Garcia-Godoy F, Abalos C. Retrospective long-term evaluation of autotransplantation of premolars to the central incisor region. Int Endod J 2012;45(1):88-97.

22. Lee SJ, Kim E. Minimizing the extra-oral time in autogeneous tooth transplantation: use of computer-aided rapid prototyping (CARP) as a duplicate model tooth. Restor Dent Endod 2012;37(3):136-141.