Restauración con implantes en sector anterior del paciente con periodontitis estadio IV

La colocación de implantes en el sector anterior en el paciente con periodontitis estadio IV tiene ciertas particularidades a nivel estético, biológico y mecánico que exigen al clínico estabilizar previamente la dentición con un plan de tratamiento interdisciplinar, un manejo preciso de la secuencia de tratamiento, así como soluciones restauradoras adaptadas a la gran pérdida de soporte que suelen presentar estos pacientes. En el presente trabajo se exponen dos casos que ponen en valor la apuesta por la dentición natural y el potencial del abordaje interdisciplinar para devolver la función y la calidad de vida a los pacientes con periodontitis estadio IV que requieren implantes en el sector estético, combinando un tratamiento periodontal, ortodóncico e implantológico.

Autores: Sergio García-Bellosta, Marià Santamaría y Ana Echevarría.

Introducción 

El paciente con periodontitis estadio IV presenta unas características específicas que requieren un tratamiento de elevada complejidad y un enfoque interdisciplinar para restaurar la función, el confort masticatorio y, en última instancia, mejorar la calidad de vida (Papapanou y cols. 2018; Tonetti y cols. 2018; Tonetti y Sanz 2019). El control de la periodontitis en los pacientes en estadio IV demanda una terapia periodontal exitosa tras completar las intervenciones correspondientes a los pasos 1, 2 y 3 de la Guía de Práctica Clínica de Nivel S3 de la EFP para el tratamiento de la periodontitis en estadios I-III (Sanz y cols. 2020). Sin embargo, en estos pacientes son necesarias medidas terapéuticas adicionales, que pueden incluir un tratamiento ortodóncico y/o rehabilitador complejo. 

La diferenciación entre las periodontitis en estadio III y IV se basa, principalmente, en las secuelas derivadas de la pérdida avanzada de soporte periodontal. Estas secuelas afectan particularmente al sector anterior, manifestándose como migración dental patológica, movilidad dentaria, disfunción masticatoria y, en última instancia, un mayor riesgo de pérdida de dientes (Kwok y Caton 2007; Ravidà y cols. 2020). Si bien el uso de implantes en pacientes con periodontitis es un tratamiento que muestra altas tasas de supervivencia, conlleva un mayor riesgo de fracaso de las prótesis implanto-soportadas y de periimplantitis en comparación con los pacientes sin antecedentes de periodontitis, especialmente a partir de los 5 años de seguimiento (Carra y cols. 2022). 

La reposición de dientes perdidos en el sector anterior mediante implantes es una situación clínica frecuente en los pacientes con periodontitis estadio IV, que presenta una serie de particularidades con implicaciones en la secuenciación del tratamiento, a nivel quirúrgico y prostodóntico. Este trabajo presenta, de acuerdo a las nuevas Guías de Práctica Clínica para el manejo del paciente con periodontitis estadio IV (Herrera y cols. 2022), dos casos clínicos que requirieron la colocación de un implante unitario en el sector estético, como parte de un plan de tratamiento interdisciplinar complejo. Los casos ilustran dos abordajes para el implante en el sector anterior: un implante inmediato posextracción y un implante diferido (Tonetti y cols. 2019).

Caso 1. Implante inmediato 

1. Problema de la paciente

Mujer de 37 años, sana y no fumadora, que acudió a consulta en 1997 por sangrado gingival y sensación que apretaba los dientes (Figura 1). Tras la exploración (Figuras 2 y 3), se diagnosticó una periodontitis moderada de rápida progresión que, actualmente, encajaría en una periodontitis estadio III grado C (Caton y cols. 2018; Tonetti y cols. 2018). El tratamiento inicial consistió en 5 sesiones de instrumentación subgingival realizadas en un periodo de 3 meses. Entre 1998 y 2008, la paciente se incorporó en un programa de mantenimiento periodontal en intervalos de 6 meses. Durante este periodo, la paciente presentó recaídas intermitentes, principalmente en los molares superiores. En 2009, la paciente acudió al mantenimiento con la preocupación de que los “incisivos se le estaban inclinando”.

2. Diagnóstico 

En 2009, tras una evaluación clínica, se diagnosticó una migración dental patológica de los incisivos centrales superiores (Brunsvold 2005), con la aparición de un diastema entre los dientes 1.1 y 1.2, con una proinclinación aumentada de los incisivos centrales. Debido a esto, y unido a la progresión de la pérdida de inserción, la pérdida de algunos molares de la arcada superior y al deterioro de la función masticatoria, se reclasificó a la paciente en estadio IV (Tonetti y cols. 2018), indicando la necesidad de un tratamiento interdisciplinar mediante ortodoncia para mejorar la función masticatoria. Para determinar el grado, se utiliza la pérdida ósea radiográfica en el diente más afectado. En este caso, el diente 1.1 había perdido el 60% del soporte óseo que, al dividirlo por los 37 años de la paciente, se obtiene un valor de 1,62. Dado que este valor se encuentra por encima de 1,0, la paciente puede clasificarse como grado C. 

3. Objetivo del tratamiento 

Los objetivos del tratamiento incluyeron la corrección del abanicamiento de los dientes anteriores, corrigiendo el diastema entre 1.1 y 1.2, sin modificar la oclusión posterior debido al mal pronóstico de los molares superiores. En 2020, tras un traumatismo, se decidió realizar un tratamiento con implantes en la arcada superior, colocándose en las posiciones 1.1, 1.6 y 2.6.

4. Factores modificadores 

La paciente estaba sana, no era fumadora y se mostró colaboradora desde el principio. Sin embargo, su alta predisposición a la periodontitis, su dificultad para mantener un correcto control del biofilm y su hábito bruxista dificultaron desde el primer momento la estabilidad del tratamiento a largo plazo. 

5. Plan de tratamiento 

En 2009 se realizó un primer tratamiento ortodóncico de 16 meses de duración mediante ortodoncia plástica con el sistema de alineadores transparentes Invisalign® (Align Technology, San José, CA, EE. UU.). El tratamiento constó de dos etapas de alineadores: una primera etapa de 10 meses con 21 alineadores y una segunda fase de 6 meses con 13 alineadores (Figura 4). Una vez alcanzados los objetivos del tratamiento (Figura 5), se implementó una fase de retención fija mediante un alambre (Bond-A-Braid® Reliance Orthodontic Products, Itasca, IL, EE. UU.) y composite fluido (Tetric EvoFlow® Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein), complementada con una retención removible (Essix® Dentsply Sirona, York, PA, EE. UU.). La paciente continuó con el tratamiento periodontal de mantenimiento durante los siguientes 8 años. En 2018, durante una de las visitas de mantenimiento periodontal, la paciente manifestó que notaba que los incisivos centrales superiores se estaban abanicando de nuevo. Se observó la rotura de la retención fija, por lo que se decidió realizar un retratamiento ortodóncico mediante ortodoncia plástica (Figuras 6 y 7). Este tratamiento se efectuó en una sola fase de alineadores durante 4 meses, seguida nuevamente de una nueva fase de retención fija y removible (Vivera Retainer, Align Technology, San José, CA, EE. UU.).

En 2020, la paciente acudió de urgencia a consulta tras haber sufrido un traumatismo en los dientes anteriores, presentando movilidad tipo III en el diente 1.1 y una imagen radiolúcida alrededor del contorno radicular en la exploración clínica y radiográfica (Figura 8). Tras el estudio del CBCT, se determinó un alvéolo tipo III según la clasificación de Elian y cols. (2007). Para la colocación precisa del implante, se realizó una planificación digital con un software de cirugía guiada de implantes (BlueskyPlan 4. Blue Sky Bio) y se confeccionó una férula de cirugía guiada. Se realizó la extracción atraumática del diente afectado y se colocó de forma inmediata un implante ASTRA MicroThread® (Dentsply Sirona, York, PA, EE. UU.). Tras comprobar la estabilidad del implante, se decidió realizar una carga inmediata con la colocación de un injerto de tejido conectivo de la tuberosidad para mejorar el biotipo gingival y aumentar el grosor del perfil de emergencia (Figura 9). A los 6 meses de la colocación de los implantes, se realizó la prótesis definitiva de las coronas de los primeros molares y del incisivo central superior derecho. Se eligió una solución cemento-atornillada mediante un pilar personalizado CAD-CAM Atlantis® (Dentsply Sirona, York, PA, EE. UU.) y una corona de zirconio con estratificación vestibular de cerámica feldespática (Figuras 10, 11, 12 y 13).

6. Pronóstico 

El pronóstico general del caso fue considerado bueno durante la mayor parte del tratamiento, aunque factores como la dificultad para mantener un buen control de placa en sectores posteriores y el trauma oclusal anterior modificaron dicho pronóstico durante ciertas etapas del tratamiento. Dichos factores pueden afectar al pronóstico en términos de estabilidad periodontal y, por tanto, con riesgo de progresión de la enfermedad (Kwok y Caton 2007). De acuerdo con la clasificación actual (Tonetti y cols. 2018), el grado C asignado a la paciente refleja tanto la velocidad de progresión de la periodontitis hasta el diagnóstico, como la respuesta previsible al tratamiento. El hecho de que la paciente haya mantenido la mayor parte de su dentición durante las casi tres décadas de tratamiento resalta la capacidad de la terapia periodontal de cambiar el pronóstico, así como el hecho de que este sea considerado una entidad dinámica (Figuras 14, 15, 16 y 17). 

7. Mantenimiento recomendado 

La paciente presenta grandes dificultades para mantener un correcto control de placa. Asimismo, no ha querido nunca ser portadora de una férula de descarga, lo cual ha influido en la evolución de su caso. Sin embargo, la paciente se ha mostrado siempre muy colaboradora con las visitas de mantenimiento, asistiendo cada 6 meses y fallando solo en tres ocasiones a lo largo de 28 años. Asimismo, ha demostrado una actitud proactiva frente a los tratamientos dirigidos a mejorar su situación, sometiéndose en dos ocasiones a tratamiento de ortodoncia y posteriormente a terapia con implantes.

Caso 2. Implante diferido 

1. Problema de la paciente 

Paciente mujer de 52 años de edad, sana y no fumadora, que acudió a la clínica presentando movilidad, sangrado y supuración en los dientes anteriores, así como dificultades para la masticación (Figura 18). La paciente había sido tratada con implantes y ortodoncia en otro centro debido a la “aparición de espacios entre sus dientes”, pero no seguía ningún programa de mantenimiento periodontal ni llevaba retención tras dicho tratamiento.[...]

Descargar artículo completo

También puede consultar el número 93 de DM El Dentista Moderno.